Дорсифлексия стопы это

Содержание

Дорсифлексия стопы — это движение, при котором стопа поднимается в направлении голени, что приводит к сгибанию ногтевой части стопы. Этот процесс играет важную роль в передвижении, особенно при ходьбе и беге, позволяя избегать препятствий и обеспечивать устойчивость во время активности.

Значение дорсифлексии также проявляется в физической реабилитации, где ее развитие необходимо для восстановления движений в голеностопном суставе. Ограничение этой функции может привести к различным проблемам, включая дисбаланс и травмы. Поэтому важно поддерживать здоровье мышц и суставов, отвечающих за дорсифлексию.

Клиническая оценка функции дорсифлексоров стопы у пациентов с детским церебральным параличом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сычевский Л. З., Аносов В. С

У пациентов с ДЦП очень важно оценить функцию передней группы мышц голени для диагностики деформаций стопы и выбора метода хирургической коррекции. В случае отсутствия у ребенка избирательных сокращений мышц оценка силы разгибателей стопы может быть определена тестом Strumpel. Часто из-за сложностивербального контакта пациент не в состоянии выполнить этот тест. Для данной категории детей нами предложен спровоцированный симптом рефлекторного тыльного сгибания стопы , положительно себя зарекомендовавший в повседневной практике. В статье приведено обоснование применения и оценена клиническая значи-мость предлагаемого теста.

Clinical assessment of foot dorsiflexors function in children with cerebral palsy

It is very important to estimate the function of anterior muscle group of lower leg in cerebral palsy patients fordiagnostics of foot deformations and for surgery decision making. In the case of absence of selective muscle motions weused Strumpel test. Frequently because of the lack of verbal contact the patient cannot carry out this test. For overcomingthis problem we propose the provoked symptom of reflex foot dorsiflexion which we successfully apply in daily practice.The article provides substantiation and clinical significance of the proposed test.

Текст научной работы на тему «Клиническая оценка функции дорсифлексоров стопы у пациентов с детским церебральным параличом»

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Функции дорсиФлексоров СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Л.З. Сычевский; В.С. Аносов2, к.м.н.

1 — УЗ «ГКБ СМП г.Гродно»

2 — Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ УО «Гродненский государственный медицинский университет»

У пациентов с ДЦП очень важно оценить функцию передней группы мышц голени для диагностики деформаций стопы и выбора метода хирургической коррекции. В случае отсутствия у ребенка избирательных сокращений мышц оценка силы разгибателей стопы может быть определена тестом Strumpel. Часто из-за сложности вербального контакта пациент не в состоянии выполнить этот тест. Для данной категории детей нами предложен спровоцированный симптом рефлекторного тыльного сгибания стопы, положительно себя зарекомендовавший в повседневной практике. В статье приведено обоснование применения и оценена клиническая значимость предлагаемого теста.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, стопа, дорсифлексоры стопы.

It is very important to estimate the function of anterior muscle group of lower leg in cerebral palsy patients for diagnostics offoot deformations and for surgery decision making. In the case of absence of selective muscle motions we used Strumpel test. Frequently because of the lack ofverbal contact the patient cannot carry out this test. For overcoming this problem we propose the provoked symptom of reflex foot dorsiflexion which we successfully apply in daily practice. The article provides substantiation and clinical significance of the proposed test.

Key words: cerebral palsy, foot, foot dorsiflexors.

За прошедшее десятилетие во всем мире увеличилась частота встречаемости детского церебрального паралича, что связано с негативным влиянием на ранних этапах внутриутробного развития таких факторов, как: ухудшающаяся экологическая ситуация, состояние хронического психоэмоционального напряжения родителей, изменение социально-экономических условий. Одновременно с комплексом общеизвестных отрицательных воздействий, традиционно рассматриваемых в качестве основной причины развития ДЦП (генетических, травматических, инфекционных, токсических и др.), вышеуказанные новые негативные факторы способствуют нарушению процессов созревания центральной нервной системы и функционирования отдельных её структур [1, 4, 8, 9, 10]. Увеличение частоты заболеваемости связано, в том числе, со значительным улучшением реанимационной помощи недоношенным и маловесным детям в раннем постнатальном периоде и обратно пропорционально показателю детской смертности [3]. По литературным данным, количество впервые выявленных случаев заболевания ДЦП в наиболее развитых регионах Европы (южная Германия и западная Швеция) увеличилось более чем на 50% за последние десятилетия [5]. Существенна экономическая и социальная сторона проблемы: стоимость лечения одного пациента колеблется в пределах 500 тыс. долларов США по данным на 1992 год.

Инвалидность от ДЦП составляет 60-70% от числа всех заболевших и достигает 20% при заболеваниях опорнодвигательного аппарата [11, 12]. На первое место в структуре инвалидности выходят органические поражения нервной системы у детей (47,9%), среди нозологических форм преобладает ДЦП [1]. В этих условиях разработка и внедрение в практику здравоохранения новых высокоэффективных методов диагностики, лечения, медицинской и социальной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом, выступает одной из актуальных задач современной медицины.

Деформация стопы, как наиболее часто встречающийся вид патологии при ДЦП, наблюдается у 93% пациентов. Главным компонентом в 70% этих деформаций является эквинус, вызванный гипертонусом подошвенных сгибателей, главным образом трёхглавой мышцы

голени, ведущий к снижению стабильности при ходьбе в фазу опоры, потере плавности переноса тела и увеличению высоты переноса стопы [2].

В большинстве случаев эквинусные деформации проявляются раньше, чем патологические изменения проксимальных отделов нижних конечностей, быстро прогрессируют и значительно нарушают ходьбу пациента. Высокая распространенность и клиническая значимость эквинусных деформаций связана с филогенетическими и биомеханическими причинами.

Известно, что развитие тыльных сгибателей стопы (дорсифлексоров) — одна из характерных черт формирования человеческого скелета. Филогенетически, у четвероногих млекопитающих таранная и пяточная кости находятся в эквинусном положении, и вся тяжесть тела приходится на пальцы стоп.

Активные движения в голеностопном суставе практически отсутствуют, следовательно, отсутствует надобность в активных разгибателях. Для достижения двуопорной ходьбы в вертикальном положении развитие дорсифлек-соров у человека стало определяющим условием.

При поражении центральной нервной системы филогенетически более древние мультиартикулярные мышцы приходят в гипертонус, более молодые моноартикулярные антигравитационные мышцы и дорсифлексоры спазми-руются в меньшей степени, парализуются или остаются интактными и, в дальнейшем, угнетаются гипертонизи-рованными антагонистами, в результате чего формируется динамическая эквинусная деформация стопы[8, 9, 10, 12]. Далее, в процессе роста скелета, благодаря постоянному гипертонусу икроножной мышцы, происходит её отставание в росте [7, 13]. Укорочение камбаловидной мышцы появляется гораздо позже из-за ослабленности и бездействия (за счёт потери саркомеров), благодаря постоянной гиперактивности икроножной мышцы. Происходит образование стойкой фиксированной эквинусной деформации, при имеющемся дисбалансе, в том числе спазмированных мультиартикулярных мышц инверторов mm. Tibialis Posterior et Anterior и эверторов mm. Peroneus longus et brevis, к развитию эквиноварусной (преимущественно у больных гемиплегической формой ДЦП) или эквиновальгусной (преимущественно у больных дип-легической и тетраплегической форм ДЦП) деформации,

соответственно. Поэтому оценка функции передней большеберцовой мышцы, степени выраженности «переднебольшеберцового» варуса, а также силы передней группы мышц голени очень важна для диагностики деформации стопы при детском церебральном параличе и выбора метода хирургической коррекции (например, пересадки сухожилия).

При планировании тактики лечения пациента с ДЦП важным является точная диагностика комплекса функциональных нарушений у данного пациента. Для селективной оценки мышц дорсифлексоров мы применяли следующие методики:

1. Функция разгибателей стопы (m. Tibialis Anterior, m. extensor digitorum longus и m. Peroneus Tertius)

Положение пациента лежа на спине или сидя, коленный сустав в положении сгибания. Врач одной рукой захватывает голень над голеностопным суставом сзади, другой рукой держит стопу по внутренней поверхности, придавая ей положение инверсии, и просит произвести тыльное сгибание, создавая при этом сопротивление в направлении подошвенного сгибания и эверсии.

2. Функция длинного разгибателя большого пальца (m. Extensor Hallucis Longus)

Положение пациента лежа на спине, сидя или на боку. Врач одной рукой держит стопу в нейтральном положении, пальцем другой руки совершает давление на кончик 1 пальца в направлении подошвенного сгибания и просит пациента его разогнуть.

3. Функция эверторов стопы

за. Короткой малоберцовой мышцы

Положение пациента на боку на стороне противоположной тестируемой конечности, голеностопный сустав в нейтральном положении. Врач одной рукой поддерживает стопу над голеностопным суставом, другой создаёт давление по наружному краю в направлении инверсии, прося пациента эвертировать стопу.

зб. Длинной малоберцовой мышцы

Положение пациента на боку, лежа на стороне противоположной тестируемой конечности, стопа в положении подошвенного сгибания. Врач одной рукой поддерживает стопу над голеностопным суставом, пальцами другой захватывает головку 1 плюсневой кости, удерживая её в положении тыльного сгибания и инверсии, просит пациента эвертировать стопу, совершая при этом сопротивление подошвенному сгибанию головки 1 плюсневой кости

При отсутствии избирательных движений оценка силы мышц разгибателей стопы проводится с помощью теста синкинезии. Метод основан на следующем факте: у пациентов с детским церебральным параличом имеются в разной степени нарушенный избирательный контроль движений в суставах, обусловленный патологией пирамидальной и экстрапирамидальной систем, а также нарушением связей между ними и между верхними и нижними мотонейронами спинного мозга. Т.е. пациент не в состоянии произвольно продемонстрировать движения в одном суставе без вовлечения других суставов в движение. Так, например, больной детским церебральным параличом не может совершить тыльное сгибание, но во время ходьбы в фазе переноса стопы, когда происходит одновременное сгибание в коленном и тазобедренном суставе, активность разгибателей может быть не нарушена или ослаблена.

Оценка функционального состояния дорсифлексоров очень важна для выбора метода оперативного лечения. С этой целью используется тест Strumpel [14, 15], называемый в иностранной литературе как: confusion test, synkinesia test, recruitment test [6, 15]. Тест выполняется

следующим образом: пациент сидит на кушетке, врач располагает свою ладонь на бедре исследуемого, непосредственно выше коленного сустава, и просит согнуть ногу в тазобедренном суставе (поднять ногу вверх), при этом оказывая сопротивление ладонью, которая находится на бедре. В это время визуально оценивается функция передней группы мышц голени (рисунок 1).

сухожилие передней большеберцовой мышцы

Рисунок 1 — Тест синкинезии (Strumpel test)

Данный тест требует установки хорошего контакта с пациентом. Часто у ребенка с ДЦП кроме моторных нарушений наблюдается снижение интеллекта и задержка психического развития. Такой ребенок не выполняет инструкции врача, более того, при негативном отношении к медперсоналу (к «белому халату») может отказаться от совершения каких-либо действий вообще. Данный факт значительно ограничивает возможности практического применения теста синкинезии и обосновывает разработку и внедрение новых подходов к диагностике.

Материалы и методы.

Из-за технически трудного выполнения симптома синкинезии (Штрумпель-теста), для оценки функции переднетибиальной мышцы и разгибателей стопы у 34 пациентов с эквинусными деформациями стоп (42 стопы) до операции и у 40 пациентов (51 стопа) после операции применён выявленный нами спровоцированный симптом рефлекторного тыльного сгибания (дорсифлек-сии) стопы. Он осуществлялся путём провокации рефлекторного сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах.

Это приводило к синкинетическому тыльному сгибанию стопы. Проводился следующим образом: пациент укладывался на спину, врач захватывал голени, сгибал ноги в коленном и тазобедренном суставах и резко подавал голени на себя. Больной рефлекторно сгибал тазобедренные и коленные суставы. В это время врач, удерживая голени, визуально оценивал функцию передней группы мышц (рисунок 2).

Рисунок 2 — Спровоцированный симптом рефлекторной дорсифлексии стопы

Преимущества предлагаемого способа по сравнению с ранее применяемым:

1. Универсальность: может быть применим в любом возрасте, а также у пациентов со сниженным интеллектом и негативным отношением к обследованию.

2. Кратковременность исследования.

Измерение силы дорсифлексоров измеряли по шкале Kendall [11], общепринятой по решению медицинско-

Таблица 1 — Результаты хирургического лечения эквиноварусных деформаций

Название операции Реци- див Сбалансированная стопа Умеренная гиперкоррекция Выраженная гиперкоррекция Всего

Фракционное удлинение задней большеберцовой мышцы в мышечно-сухожильной части 0 3 (23%) 0 0 3 (23%)

Парциальная транспозиция передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость 0 3 (23%) 2 (15%) 0 5 (38%)

Дополнительная коррекция ва-русного компонента не проводилась 0 5 (39%) 0 0 5 (38%)

Всего после коррекций 0 11(85%) 2(15%) 0 13(100%)

го исследовательского совета (Medical Reseach Council), во время проведения специфических тестов для каждой из этих групп мышц на 42 стопах до операции и у всех пациентов после операции (51 стопа). Оценку мышечной силы проводили в баллах от 0 до 5 согласно следующим критериям:

0 — нет движений, нет видимых или пальпируемых мышечных сокращений;

1 — нет движений, только видимые или пальпируемые мышечные сокращения;

2 — мышечная сила, не преодолевающая силу собственной тяжести сегмента;

3 — мышечная сила, не преодолевающая дополнительную нагрузку;

4 — сила преодолевает дополнительную нагрузку, но несколько ослаблена;

5 — нормальная сила мышц.

Оценку результатов хирургической коррекции экви-нусных деформаций при ДЦП проводили с использованием данных клинического осмотра, динамической фо-топлантографии, динамической педобарографии, анализа ходьбы.

Данные оценки функции передней большеберцовой мышцы с помощью предложенного симптома спровоцированной рефлекторной дорсифлекии повлияли на выбор метода дополнительной хирургической коррекции варусного компонента эквиноварусной деформации у больных.

Результаты лечения эквиноварусных деформаций были разделены на 4 группы по степени коррекции (гиперкоррекции) варусного компонента деформации (таблица 1):

1. Рецидив деформации — приведение, супинация переднего отдела, варус.

2. Сбалансированная (нейтральная) стопа.

3. Умеренная гиперкоррекция — отведение, пронация, вальгус, не требующая хирургического вмешательства

4. Выраженная гиперкоррекция — требующая хирургического вмешательства.

1. Использование описанного в литературе симпто-

ма Strumpel для оценки функции передней группы мышц голени не всегда возможно из-за психических и ментальных особенностей пациентов со спастическими параличами. Необходим поиск нового, универсального для больных ДЦП симптома синкинезии для оценки функции передней группы мышц.

2. Предложенный симптом рефлекторного тыльного сгибания стопы универсален, позволяет оценить функцию и силу дорсифлексоров у пациентов с детским церебральным параличом независимо от возраста и интеллектуального дефицита.

1. Детские церебральные параличи. Медико-психологические проблемы / В.И.Козявкин, Л.Ф. Шестопалова, В.С. Подкоры-тов. — Льв1в. — Украшськ технологи — 1999. — С. 7-8.

2. Дьякова, В.Н. Оптимизация ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом: автореф. . дис. канд. мед. наук. 14.00.35. 14.00.22 / В.Н.Дьякова.- Ростов, 2007. — 22 с.

3. Затекин, А.И. Состояние ортопедической помощи детям с церебральными параличами и система её организации / А.И. Затекин, В.А. Клименко, И.И. Мирзоева // Тезисы докладов всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-трав-матологов, Псков, Пушкинские горы, 19-21 июня 1991г. / Ленинградский ордена трудового красного знамени НИИ имени Г.И. Турнера; под ред. В.Л.

Андрианова. — Псков: Пушкинские горы, 1991. — С.10-11.

4. Перхурова, И.С. Клиническая характеристика нарушений статики и ходьбы больных ДЦП / И.С. Перхурова, А.М. Журавлев // Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции / И.С.Перхурова, В.М.Лузинович, Е.Г Сологубов. — М., 1996. — С. 131-152.

5. Bilateral spastic cerebral palsy: a collaborative study between Southwest Germany and Western Sweden: aetiology / I. Krageloh-Mann [et al.]// Dev Med Child Neurol. — 1995. — № 37. — P. 191-203.

6. Bleck E.E. Orthopaedic management in cerebral palsy. 2nd ed. / E.E. Bleck. — London: Mac Keith Press, 1987 — P. 249-251.

7. Changes in canine skeletal muscles during experimental tibial lengthening / B. Fink [et al.] // Clin Orthop 2001. — № 385. — P. 20721 8.

8. Davids, J.R. Significance of the confusion test in cerebral palsy / J.R. Davids, W.C. Holland, D.H. Sutherland // Journal of Pediatric Orthopaedics. — 1993. — Vol.

13. — №6. — P. 717-721.

9. Delp, S.L. A graphic-based software system to develop and analyze models of musculoskeletal structures / S.L. Delp, J.P. Loan / / Comput Biol Med. — 1995. — № 25. — P. 21-34.

1 0 . Delp, S. L. Preserving plantar flexion strength after surgical treatment for contracture of the triceps surae: a computer simulation study / S.L. Delp, K. Statler, N.C. Carroll // J Orthop Res — 1995. -№13. — P. 96-104.

11. Kendall, H O. Muscle Testing and Function / H.O. Kendall, F.P. Kendall, G.E. Wadworth. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1971. — P. 3-15.

1 2 . Kinematic and kinetic evaluation of the ankle after lengthening of the gastrocnemius fascia in children with cerebral palsy / Rose S.A. [et al.] // J Pediatr. Orthop. — 1993. — №13. — P. 727-732.

1 3 . Stretch induced growth in chicken wing muscles: a new model of stretch hypertrophy / R.G. Holly [et al] // Am J Physiol. — 1980. -№238. — P. 62-71.

14. Tachdjian, M.O. Pediatrics Orthopedics / M.O. Tachdjian. -Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. — P. 1663-1667.

15. Tachdjian, M.O. The child’s foot / M.O. Tachdjian. -Philadelphia: W.B. Saunders, 1985. — P. 375.

Биомеханические особенности голеностопного сустава, патогенез и виды травм, классификация

Голеностопный сустав играет исключительно важную роль в статико-динамическом равновесии человека, концентрируя на себе всю тяжесть опоры тела.

При наличии ротации в коленном суставе, строение голеностопного сустава позволяет стопе принимать практически любое положение в пространстве и приспосабливаться к любым опорным поверхностям.

Объем движения в голеностопном суставе различается по данным разных авторов, поскольку зависит от особенностей эксперимента (прилагаемой силой для пассивного растяжения сустава и мышц).

Тыльное сгибание (дорсифлексия) в среднем составляет 25°, подошвенное сгибание стопы (плантарная флексия) 50°. Эверсия (подъем наружного края, пронация) и инверсия (подъем внутреннего края, супинация) стопы являются функцией подтаранного сустава, составляют в среднем 10 и 25° соответственно.

Дорсифлексия, отведение, эверсия и, напротив, плантарная флексия, приведение, инверсия являются сочетанными движениями в силу биомеханических и анатомических особенностей голеностопного сустава и стопы.

Наиболее часто повреждаются наружные связки голеностопного сустава. как известно, латеральная лодыжка соединяется с костями стопы тремя связками:

передней таранно-малоберцовой,
пяточно-малоберцовой,
задней таранно-малоберцовой.

Функция связок – стабилизация голеностопного сустава, а также направление движения в нем. среди повреждений наружных связок 90% составляют разрывы именно наиболее слабой передней таранно-малоберцовой связки (при этом, в 65% изолированно, а в 25% в сочетании с повреждением пяточномалоберцовой связки).

Выделяют три степени повреждения наружных связок:

растяжение (частичный разрыв),
полный разрыв связки,
разрыв двух связок.

Наиболее частым механизмом повреждения является подошвенное сгибание в сочетании с супинацией стопы в фазе приземления прыжка, при падении, спуске с лестницы.

Подобный механизм травмы возможен у спортсменов игровых видов спорта (футболистов, баскетболистов), а так же парашютистов (в момент их приземления), у танцоров при исполнении таких движений как пируэт, арабеск, прыжок с полетом, при дополнительном влиянии экзогенных факторов (переутомление или недостаточная подготовка).

Зачастую растяжения связок лодыжки в быту происходит при хождении на высоких каблуках, когда имеет место форсированная супинация стопы.

Медиальная лодыжка соединяется мощной дельтовидной связкой с ладьевидной, таранной и пяточной костями, образуя внутреннюю боковую связку голеностопного сустава. Растяжение и разрывы ее (в положении форсированной эверсии) встречается значительно реже, однако зачастую сопровождаются переломами и отрывами части большеберцовой кости, что и обуславливает более длительный и многокомпонентный реабилитационный процесс.

Повреждение внутренних связок голеностопного сустава может быть связано у танцоров с особенностью тренировочных занятий (выполнение определенных видов упражнений и постановка стопы).

Однако возможен и другой механизм повреждения, причиной которого служит вращение стопы относительно продольной оси голени. Такие травмы чаще всего встречаются у лыжников, когда при спуске с горы носок лыжи внезапно задевает за какое-нибудь препятствие, а сам лыжник продолжает движение по инерции.

В этот момент стопа, фиксированная ботинком, остается на месте, а голень продолжает поступательное движение вперед, вследствие чего появляется насильственная эверсия стопы (вращение стопы в голеностопном суставе вокруг продольной оси голени кнаружи), ведущая к повреждению связок.

Следует отметить, что связки голеностопного сустава обладают крайне малой эластичностью и во время травмы происходит не растяжение, а различной степени надрывы их волокон, вплоть до полного разрыва.

Межберцовый синдесмоз

Связками межберцового синдесмоза являются межкостная перепонка голени, передняя межберцовая связка, задняя межберцовая связка и поперечная связка. следует отметить, что передняя продольная связка межберцового синдесмоза в 3 раза слабее задней связки, в то время как задняя выдерживает усилие растяжения до 30,0±2,3 кг. Однако, наиболее устойчивой структурой синдесмоза является межкостная мембрана, прочность которой в 2 раза превосходит суммарную мощность передней и задней связок.

При повреждении межберцового синдесмоза в клинической картине преобладает выраженный и стойкий отек нижней части голени и стопы, тяжелые повреждения требуют хирургической фиксации костей голени, поскольку возникает диастаз костей голени и нестабильность таранной кости.

Ахиллово сухожилие (АС)

Ахиллово сухожилие (АС) – самое мощное и прочное в организме человека, способное выдерживать значительные статические и динамические нагрузки это общее сухожилие поверхностно расположенной икроножной и камбаловидной мышцы, находящейся в глубоком слое.

Волокна АС имеют спиралевидный ход, подобно канату, что обеспечивает его высокую прочность, и в то же время способность к некоторому удлинению при физических нагрузках за счет распрямления этой спирали и таким образом амортизации нагрузки.

Однако, прочность АС хотя и значительна, но имеет пределы: она составляет около 50 н/мм2.

Удлинение АС под влиянием стресса на 3-5% следует рассматривать как физиологическое; до 8% – как повреждающее; при удлинении же АС более чем на 8% неизбежно следуют микро- и макроразрывы.

Количество сосудов, снабжающих ас, снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 4-5 см от пяточного бугра, где питание осуществляется лишь с помощью диффузии из синовиальной жидкости. таким образом, АС относится к малокровоснабжаемым тканям, что делает его весьма уязвимым к микротравматизации и развитию дегенеративных заболеваний.

Стопа, имеющая арочное строение, вместе с подошвенным апоневрозом и АС образуют единую функциональную систему, амортизирующую ударные нагрузки при беге и прыжках. При наличии значительного уплощения или при увеличение высоты продольного свода стопы (полая стопа), пространственных несоответствиях строения плюсны, гиперпронации или гиперсупинации стопы ее амортизационные свойства уменьшаются и нагрузка на АС соответственно увеличивается, что приводит к его изнашиванию и формированию хронических заболеваний.

Патогенез спонтанных разрывов АС мультифакторный. Он обусловлен целым рядом экзогенных и эндогенных факторов или их комбинацией.

Главным эндогенным фактором являются дистрофически-дегенеративные изменения – в самом сухожилии (тендинопатия), его оболочке (паратендинопатия), а В слизистых сумках (ахиллобурсит, глубокий и поверхностный пяточный бурсит).

Различают тендинопатию места прикрепления АС (20-25% всей патологии ас) и тендинопатию средней части АС (55-66%). Наиболее часто данная патология наблюдается у спортсменов, занимающихся беговыми видами легкой атлетики, играми с большим количеством прыжков (баскетболе, волейболе, гандболе, футболе и др.). Эти заболевания развиваются при перенапряжении опорно-двигательного аппарата или микротравмах.

К эндогенным факторам относятся также лечебные инъекции стероидных препаратов непосредственно в АС, что приводит к развитию некроза и спонтанному разрыву сухожилия, а Врожденные аномалии строения стопы: выраженное продольное плоскостопие или излишне выраженный свод стопы (полая стопа), гиперпронация стопы, а Врожденное укорочение ас, что приводит к неравномерной нагрузке на АС и его микротравматизации.

Экзогенные факторы – чрезмерные тренировочно-соревновательные нагрузки, ошибки в их планировании, недостаточное использование средств восстановления (упражнений на релаксацию и на растяжение, восстановительного массажа, физиотерапии и пр.); использование обуви с низкими амортизационными качествами, а также нарушение правил соревнований.

По данным различных исследований, хронические заболевания АС развиваются именно в связи с неадекватными тренировочными нагрузками (бег по склонам холмов до 160 миль за недельный микроцикл, резкие ускорения и торможения, смена покрытия с жесткого (например, асфальтовое шоссе) на мягкое (песчаный грунт). при этом, снижается механическая прочность АС, возникает дефицит проприоцепции, что значительно увеличивает риск разрывов ас. так, по данным исследований у подавляющегося большинства пациентов (72%) с разрывом АС в период, предшествующий травме, отмечалась симптоматика тендинопатии.

Разрыв АС может произойти при внезапной дорсифлексии стопы, когда пятка попадает в выемку грунта; при неудачном приземлении после прыжка. вслед за разрывом АС немедленно развивается недостаточность трехглавой мышцы голени.

Травмы голеностопного сустава, при которых показано консервативное лечение

Травмы голеностопного сустава, при которых показано консервативное лечение, включают:

тендинит и частичный разрыв ахиллова сухожилия (до 50%),
тендинит и частичный разрыв сухожилий мышц голени,
частичный разрыв наружных и внутренних связок голеностопного сустава,
импинджмент синдром голеностопного сустава (передне-наружный, передний и задний).
стабильные, без смещения переломы лодыжек, пяточной и таранной костей.

Передний импинджмент синдром голеностопного сустава («голеностоп футболиста») – ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе с формированием остеофита в переднем отделе сустава, в результате частой дорсифлексии (например, при игре в футбол) или, напротив, форсированного подошвенного сгибания с надрывом переднего отдела прикрепления капсулы.

Передне-наружный импинджмент происходит при повторной травме сустава вызванной инверсией стопы, боль проецируется спереди и снаружи голеностопного сустава, очень часто сопровождает хроническую наружную нестабильность.

Задний импинджмент возникает у танцоров балета и гимнастов, в движении которых нагрузка весом тела осуществляется в подошвенном сгибании стопы.

Травмы голеностопного сустава с показаниями для оперативного лечения:

полный и частичный (более 50%) разрыв ахиллова сухожилия,
полный разрыв сухожилий мышц голени,
полный разрыв наружных или внутренних связок голеностопного сустава,
хроническая нестабильность голеностопного сустава.
нестабильные, со смещением или внутрисуставные переломы лодыжек, пяточной и таранной костей.
выраженный артроз голеностопного сустава,
повреждения хряща.

Учитывая анатомо-патогенетические особенности повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, выделяют следующие типы травм, необходимые для определения дальнейшей тактики лечения и реабилитационного процесса.

Что такое дорсифлексия стопы