Стресс перелом большеберцовой кости — это микротрещина в кости, возникающая в результате длительной или чрезмерной нагрузки, что приводит к накоплению микро повреждений. Этот тип травмы чаще всего встречается у спортсменов и людей, активно занимающихся физической активностью, когда кости не успевают восстановиться между периодами нагрузок.
Симптомами стресс перелома являются боль в области костей, отек и дискомфорт, усиливающиеся при физической активности. Важно вовремя обратиться к врачу для диагностики и назначения соответствующего лечения, которое обычно включает отдых, лед, и в некоторых случаях физиотерапию.
Стресс перелом большеберцовой кости что это
а) Терминология:
1. Синонимы: • Стрессовый перелом, расколотая голень, медиальный большеберцовый стрессовый синдром
2. Определения: • Усталостный перелом: перелом вследствие патологической нагрузки на нормальную кость • Перелом вследствие остеопороза: перелом вследствие нормальной нагрузки на патологически измененную кость • Расколотая голень: относится к клиническому состоянию, в котором отмечается боль в большеберцовой кости, обычно ассоциированная с бегом: о Также называется медиальный большеберцовый стрессовый синдром о Представляет собой спектр травм от стрессового отека до периостита и острого кортикального перелома дистальных 2/3 большеберцовой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика: • Основные диагностические критерии: о Лентовидная линия перелома в кортикальном и/или медуллярном слое большеберцовой или малоберцовой костей • Локализация: о Может возникнуть в любом месте нижней конечности о Большеберцовая кость: задняя поверхность проксимальной 1/3 > дистальной 1/3 > средней 1/3: — Иногда исходит из кортикального канала крупной медуллярной артерии на задней поверхности дистальной большеберцовой кости о Малоберцовая кость: дистальная 1/3 > проксимальная 1/3 о Передняя средняя 1/3 большеберцовой кости: особый случай: — Для заживления обычно требуется хирургическое лечение • Размер: о Может варьировать от крохотного слабовыраженного надлома кортикального слоя до продолговатой линии перелома несколько сантиметров в длину • Морфология: о Иногда линейный вид, но может быть и криволинейной
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у бегуна с болью в дистальном отделе ноги определяется задний кортикальный стрессовый перелом с окружающим периостальным отеком и небольшим эндоостальным отеком костного мозга. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этою же пациента определяется очаговый перелом и формирование костной мозоли на задней поверхности кортикального слоя большеберцовой кости. Стрессовые переломы ноги могут возникать почти в любом месте кортикального слоя или могут вовсе не поражать кортикальный слой.
(Слева) MPT PDBИ, коронарный срез: у женщины 45 лет, которая недавно начала заниматься физкультурой и жалуется на боль в ноге, определяется диффузное утолщение кортикального слоя В дистального диафиза ма -лоберцовой кости. Отдельная линия перелома не определяется. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется диффузное утолщение кортикального слоя малоберцовой кости.
Отмечается окружающий мягкотканный отек и отек костного мозга в медуллярном пространстве на этом уровне. Большеберцовая кость нормальная.
(Слева) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у женщины 68 лет с хронической болью в ноге определяется заметное диффузное утолщение кортикального слоя большеберцовой кости с небольшим отеком костною мозга. (Справа) МРТ PDBИ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется обширное утолщение кортикальною слоя большеберцовой костив. Линия перелома не отмечается. Кортикальный слой малоберцовой кости нормальный. Заживление или зажившие стрессовые переломы в длинных костях иногда приводят к утолщению кортикального слоя; чаще всего оно очаговое.
2. Рентгенография при стрессовой травме голени: • Периостальное формирование новой кости • Линейный склероз • Просветление кортикального слоя • Эндоостальное утолщение кортикального слоя • Отек мягких тканей • «Устрашающая черная линия» при передних стрессовых переломах середины большеберцовой кости
3. КТ при стрессовой травме голени: • Данные аналогичны данным рентгенографии • Более чувствительна по отношению к линиям переломов и периостальному формированию новой кости • Может быть более ценным методом диагностики если при МРТ определяется неспецифический отек
4. МРТ при стрессовой травме голени: • Спектр признаков: о Регионарный отек костного мозга с отсутствием перелома о Периостальный и/или эндооссальный отек костного мозга с отсутствием перелома о Периостальное и/или эндоостальное формирование новой кости о Кортикальная или медуллярная линия перелома о Может прогрессировать в острый линейный перелом ± смещение о Фаза заживления: утолщение кортикального слоя о Утолщение кортикального слоя может бессрочно персистировать после заживления перелома • Гипоинтенсивная линия перелома в медуллярном слое кости, окруженная отеком костного мозга: о Иногда поперечный о Может быть продольным • Перелом кортикального слоя выявляется с трудом о Гипоинтенсивный перелом с гипоинтенсивным кортикальным слоем: о Иногда у перелома отмечается ↑ интенсивности сигнала на МРТ в Т2ВИ • Периостальное формирование новой кости: гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях о Различный реактивный мягкотканный отек вокруг кости
5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография является диагностическим методом первой линии о МРТ выполняется при негативных данных рентгенографии и при подозрении на стрессовую травму • Советы по протоколу исследования: о Комбинация аксиальных и длинных аксиальных (коронарные и сагиттальные) Т1 ВИ и Т2ВИ в режиме подавления сигнала отжира/последовательностях, чувствительных к жидкости необходима для визуализации перелома кортикального слоя, периостального формирования новой кости и линейного медуллярного перелома
6. Радионуклидная диагностика: • Сцинтиграфия костей: о Очаговое увеличение поглощения радиометки в области перелома в трех фазах о Может быть продольным возле кортикального слоя о Менее специфична чем МРТ
(Слева) МРТ обеих ног, STIR, коронарный срез: у марафонца 14 лет с болью в правой ноге определяется диффузный эндоостальный и периостальный отек вокруг медиальной поверхности средней части кортикального слоя правой большеберцовой кости. Отмечаются слабовыраженные области пятнистого отека костного мозга левой ноги. (Справа) МРТ правой ноги, STIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется периостальный и эндоостальный отек.
Кортикальный слой нормальный, линия перелома не визуализируется. Такая картина ранней стрессовой реакции характерна для бегунов.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у бегуна 15 лет с болью в ноге определяется пучок склероза в проксимальной большеберцовой кости, что указывает на заживление стрессового перелома. (Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется пучок склероза, а также очаговая область утолщения кортикального слоя сзади Б. Стрессовые переломы у бегунов могут или не могут распространится на кортикальный слой. Любая кортикальная поверхность может быть поражена, поэтому для полной оценки травмы необходимо несколько проекций.
(Слева) МРТ STIR, коронарный срез: у бегуна с двусторонней болью в ногах определяются линейные очаги гиперинтенсивного сигнала в средней части обеих большеберцовых костей. Такой признак был изначально интерпретирован как двусторонний продольный стрессовый перелом. (Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются субкортикальные очаги гипоинтенсивного сигнала, соотносящиеся с признаками на коронарном срезе. Медуллярные артерии входят в большеберцовую кость через характерные отверстия в заднем кортикальном слое; они не должны быть ошибочно приняты за переломы.
в) Дифференциальная диагностика стрессовой травмы голени:
1. Нормальное утолщение кортикального слоя: • Передняя поверхность кортикального слоя большеберцовой кости иногда толще чем в других областях • Кортикальный слой малоберцовой кости также асимметричный
2. Нормальный канал артерии, питающей большеберцовую кость: • Крупная костная артерия входит в заднюю поверхность кортикального слоя большеберцовой кости в дистальной 1/3 • Проходит кверху на различное расстояние • Канал может вызвать дополнительную нагрузку, таким образом, становясь стартовой точкой стрессовой травмы
3. Компартмент-синдром: • Состояние повышенного давления внутри мышечного ложа ноги с отеком мышц и фасции • Кость обычно нормальная
4. Остеомиелит: • Иногда сопровождается отеком костного мозга, утолщением или просветлением кортикального слоя и отеком мягких тканей • Дифференциальный диагноз проводится на основании анамнестических и лабораторных данных
5. Остеоид-остеома: • Очаг патологического процесса: внутрикортикальное просветление, окруженное утолщением кортикального слоя и отеком • Очаг патологического процесса может иметь центральные кальцификаты • Отсутствие линейного перелома • Ухудшение боли ночью и облегчение ее при приеме аспирина • Диагностический метод выбора — КТ
6. Поверхностная остеосаркома: • Периостальная остеосаркома: пластинчатое или игольчатое периостальное формирование новой кости о ± поражение костного мозга • Паростальная остеосаркома: толстое костное образование, берущее начало от периостальной поверхности: о Опухоль на ранних стадиях представляет из себя аморфное образование кости и периостальную реакцию, которая имитирует стрессовую реакцию/перелом о Обычно отмечается поражение костного мозга
7. Энтезофиты: • Места прикрепления мышц/сухожилий могут вызвать очаговое утолщение кортикального слоя • При травме энтезофиты могут быть окружены отеком, визуализируемым при МРТ
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у бегуна 17 лет определяется линейный усталостный перелом В медуллярного пространства дистальной большеберцовой кости, окруженный отеком костного мозга. Также отмечается диффузный отек мягких тканей. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 5 7 лет с болью в колене после начала комплекса упражнений определяется медуллярный перелом при остеопорозе медиальной поверхности большеберцовой кости с окружающим отеком костного мозга.
(Слева) МРТ Т2, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется периостальный и медуллярный отек. Отмечается утолщение кортикального слоя и гиперинтенсивный сигнал от кортикальною слоя, что соответствует 4 типу стрессовою перелома. (Справа) МРТ Т1, аксиальный срез: у этого же пациента определяется периостальный В и медуллярный В отек. Отмечается утолщение кортикального слоя и гиперинтенсивный сигнал от кортикальною слоя, что соответствует 4 типу стрессового перелома.
(Слева) При КТ у подострою стрессовою перелома определяется линия перелома в заднем кортикальном слое большеберцовой кости с периостальной реакцией. (Справа) При рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях у баскетболиста 26 лет с болью в ноге, длящейся месяц, определяется поперечный линейный стрессовый перелом В передней средней 1/3 большеберцовой кости. Перелом в такой локализации обычно плохо заживает без хирургического лечения.
г) Патология:
1. Общая характеристика: • Этиология: о Кость отвечает на повторяющуюся нагрузку ремоделированием: — Кортикальный слой кости ремоделируется путем резорбции и построением новых трабекул — Стрессовая травма возникает во время периода резорбции трабекул: Повторяющееся воздействие превосходит способность тканей к заживлению/ремоделированию о Стрессовые переломы со временем прогрессируют: — Первоначальная нагрузка распространяется по всему сегменту (стрессовая реакция) — Может возникнуть очаговая недостаточность трабекул в данной зоне (стрессовый перелом) — Такая очаговая недостаточность вызывает деформацию, которая увеличивает нагрузку на соседние трабекулы: Процесс распространяется вдоль линий нагрузки — Слабость мышц также может играть роль: Ослабленные мышцы оказывают меньшее противодействие нагрузке на кость
2. Стадирование, степени и классификация стрессовой травмы голени: • Стадии при визуализации: о Стрессовый отек с отсутствием перелома — В раннюю фазу может быть в пределах перикортикальных зон о Очаговое кортикальное, субкортикальное или медуллярное ослабление, или перелом при остеопорозе о Перелом со смещением • МРТ классификация стрессовых травм большеберцовой кости Фредериксона (степени 1-3: стрессовая травма, степень 4: стрессовый перелом): о 0 = отсутствие патологии о 1 = периостальный отек с отсутствием ассоциированной патологии костного мозга (КМ) о 2 = периостальный отек + отек КМ на Т2 ВИ о 3 = периостальный отек + отек КМ на Т1- и Т2 ВИ о 4 = внутрикортикальный патологический сигнал +/- линия перелома и отек КМ на Т1/Т2 ВИ
д) Клинические особенности:
1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Постепенное начало боли при физической активности о Начало обычно ассоциировано с изменением времени или типа активности • Другие признаки/симптомы: о Отек и очаговая болезненность
3. Течение и прогноз: • При постоянной физической активности прогрессирует в линейный перелом • Разрешение при снижении активности
4. Лечение: • Обычно консервативное: о Снижение причинной активности о Ограничение нагрузки на ногу о Лед о Физиотерапия • В случае перелома при остеопорозе необходимо лечить сопутствующую остеопению • Стрессовый перелом передней поверхности средней 1/3 большеберцовой кости зачастую требует хирургической обработки и трансплантации для заживления
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть: • Тщательное исследование генерализованной остеопении у пожилых пациентов со стрессовой травмой • Оценка травм мышцы и сухожилий
2. Советы по интерпретации изображений: • Рекомендуется выполнение биопсии, поскольку длительное незаживление кости может свидетельствовать о низкодифференцированной остеосаркоме
3. Рекомендации по отчетности: • Описание распространения поражения кортикального и медуллярного слоев
ж) Список использованной литературы: 1. Beck BR et al: Tibial stress injury: relationship of radiographic, nuclear medicine bone scanning, MR imaging, and CT Severity grades to clinical severity and time to healing. Radiology. 263(3):811 -8, 2012 2. Kijowski R et al: Validation of MRI classification system for tibial stress injuries. AJR Am J Roentgenol. 198(4):878-84, 2012 3. Reshef N et al: Medial tibial stress syndrome. Clin Sports Med. 31 (2):273-90,2012 4. Miller T et al: The classification systems of stress fractures: a systematic review.
Phys Sportsmed. 39(1):93-100, 2011 5. Sourlas I et al: Proximal tibial stress fractures associated with primary degenerative knee osteoarthritis. Am J Orthop. 38(31:120-4, 2009 6. Gaeta M et al: Diagnostic imaging in athletes with chronic lower leg pain. AJR Am J Roentgenol. 191(5):1412-9, 2008 7. Heyworth BE et al: Lower extremity stress fractures in pediatric and adolescent athletes. Curr Opin Pediatr. 20(1):58-61, 2008 8. Jowett AJ et al: Medial malleolar stress fracture secondary to chronic ankle impingement.
Foot Ankle Int. 29(7):716-21, 2008
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе проксимального большеберцово-малоберцового сустава и проксимального отдела малоберцовой кости
- Признаки перелома надколенника
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
- Признаки отрывной травмы колена
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывной травме колена
- Признаки стрессовой травмы голени
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
Стрессовые переломы голени и стопы
Стрессовые переломы происходят в костях, претерпевающих механическую усталость. Они являются следствием чрезмерных повторяющихся субмаксимальных нагрузок, которые создают дисбаланс между костной ресорбцией и формированием. Переломы обычно возникают в месте наибольшей нагрузки; это называют «образованием трещин». Если эту микроскопическую трещину невозможно вылечить и подвергать ее дальнейшим нагрузкам, микроповреждение увеличится, и трещина увеличивается в размерах. Такое увеличение может быть причиной перелома кости на макроскопическом уровне.
Эпидемиология / этиология
По оценкам, 15-20 % травматического перенапряжения – стрессовые переломы. Эти типы переломов связаны с физической активностью, предполагающей непрерывные нагрузки (например, бег или марширование). Около 50 % стрессовых переломов приходятся на большеберцовую кость; однако, стрессовый перелом может случиться в любом месте. Стопа (особенно вторая плюсневая кость) – другое распространенное место стрессовых переломов. Сообщается, что для женщин риск получения стрессового перелома выше в 1,5 – 12 раз, по сравнению с мужчинами.
Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…
Стрессовые переломы могут возникать из-за множества факторов, включая уровень активности, прочность костей, прием противовоспалительных препаратов, радиацию, пищевой статус, остеопороз, гормональный дисбаланс, депривацию сна и коллагеновые аномалии. Повторное возникновение стрессовых переломов зависит от химического состава кости, прилежащих мест прикрепления мышц, сосудистой сети, системных факторов и режима спортивной активности. Другие возможные факторы риска включают в себя возраст, пол, обувь и режим тренировок. Среди спортсменок высокий уровень склонности к спортивной «триаде» (аменорея, пищевые расстройства и остеопороз), но выносливые спортсмены мужчины с нехарактерно низким уровнем сексуальных гормонов также имеют риск получения стрессового перелома.
С биомеханической точки зрения, стрессовые переломы могут быть следствием утомления мышц, из-за которого кость получает избыточную нагрузку. К тому же положение элементов нижних конечностей предположительно влияет на риск получения стрессовых переломов. Более того, ранние исследования показывали, что малая толщина большеберцовой кости, высокая степень внешнего вращения бедра, варусное положение голеностопа и плюсны, гиперпронация голеностопа, полая стопа и разница в длине ног могут увеличить риск стрессовых переломов среди спортсменов (данные для некоторых факторов неоднозначны).
Клиническое проявление
Клиническое проявление может варьироваться среди пациентов, вследствие этого необходимо получить полную историю болезни для определения вероятности стрессового перелома. Человек может описывать ухудшение симптомов со временем при наличии активности и не сообщать об особом характере развития травмы.
Первоначально боль может появляться во время активности, но затем становится постоянной. Важно учитывать, что пациент может не упомянуть основную для физиотерапевта информацию об увеличении или изменении активности.
У пациента в области локализации боли может быть незначительный отек и покраснение, очаговая или точечная болезненная чувствительность (предусматривается прикосновение одним пальцем), разница в длине ног и усиление боли при опоре на ногу, провоцирующее анталгическую походку. Тест камертоном вдоль болевой области должен вызвать сильные болезненные ощущения в случае перелома. Легкоатлеты, спортсмены и военнослужащие как правило страдают от стрессовых переломов. Риск для пациентов увеличивается, если между тренировками или соревнованиями отсутствует достаточный отдых. Молодые спортсменки (в пределах этой выборки), более предрасположены к стрессовым переломам из-за триады вредных для костной массы факторов.
Дифференциальный диагноз
Различные диагнозы варьируются в зависимости от местонахождения боли. Другие возможные диагнозы включают инфекцию, опухоль, синдром сдавливания, артрит, компрессионное поражение нерва, медиальный тибиальный стресс-синдром, и другие травмы мягких тканей.
Компартмент-синдром развивается из-за давления внутри мышечных футляров (отсеков) голени, разделённых фасциальными слоями. Давление в футлярах может быть результатом возникновения повышенной потребности в кислороде и, как следствие, усиленного притока крови к напряженной мышце. У пациентов могут возникать судороги в икрах, мышечное напряжение, сильная боль, свисающая стопа и парестезия стопы. Острый приступ синдрома сдавливания является неотложным состоянием, и операционная фасциотомия является основным вариантом лечения.
Медиальный тибиальный стресс-синдром (МТСС) или синдром расколотой голени предполагает периостит на стыке середины и дистальной трети медиальной поверхности большеберцовой кости. Этот синдром может быть результатом тягового напряжения камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев или глубокой фасции голени. Остеосцинтиграфия используется для диагностики этого синдрома и в случае его наличия показывает повышенное накопление радиофармпрепарата в длинных сегментах кости по сравнению с очагами, проявляющимися при стрессовых переломах. Во время обследования пациенты с МТСС могут испытывать слабую болезненность вдоль внутренней поверхности большеберцовой кости.
Если после первичной оценки есть подозрения на стрессовый перелом, терапевту следует направлять пациента на диагностику для подтверждения или опровержения диагноза. Рентгеновские снимки обычно используются для диагностики стрессовых переломов, несмотря на плохую чувствительность. Стрессовые переломы обычно не проявляются на рентгенограмме в течение 2 – 6 недель после травмы; когда они становятся видимыми, появляются в виде полос просветления и могут иметь кортикальное уплотнение. Остеосцинтиграфия является наилучшей диагностической визуализацией стрессовых переломов (переломы заметны во 2-3 день после травмы).
Обследование
При оценке состояния совершеннолетнего пациента со стрессовым переломом нижней конечности, важна полная история болезни.
Основные данные по истории болезни человека со стрессовым переломом:
- Боль при нагрузке на ногу.
- Недавнее увеличение активности (высокая интенсивность и/или высокая периодичность).
- Постепенная манифестация заболевания.
- Начинается с боли при напряжении, однако прогрессирует до боли в покое и по ночам.
Во время физического обследования специалист может выбрать соответствующий повреждению подход. Важный аспект обследования включает наблюдение за осанкой и биомеханикой, анализ походки, несоответствия длины ног, болезненности при пальпации и объем движений. У пациентов со стрессовыми переломами обычно наблюдаются болезненность при пальпации и отек в прилегающих мягких тканях. Согласно некоторым данным (Hatch и др., 2007), во время физического осмотра важно провести неврологическую проверку на чувствительность, состояние сосудов (наполнение капилляров и ЧСС нижних конечностей), осмотр кожи на предмет деформаций, отеков или синяков, и оценку объема движений для определения наличия разницы в интенсивности боли при движении.
Необходимо с особым вниманием отнестись к стрессовым переломам ладьевидной кости, одному из самых распространенных типов стрессовых переломов стопы. Фактором риска является особая конфигурация стопы (однако данный признак не всегда показателен). Повреждения появляются как у пациентов с плоскостопием и полой стопой, так и с нормально развитой стопой.
Лечение
Для стрессовых переломов голени и стопы существуют оперативные и неоперативные методы лечения. Оперативному вмешательству, используемому для лечения стрессовых переломов, способствуют несколько факторов. Один из факторов – местонахождение травмы (число кровеносных сосудов в определённой части тела влияет на заживление стрессовых переломов).
По некоторым данным (Brockwell и др.), таранную кость, ладьевидную кость, медиальную лодыжку, сесамовидные кости большого пальца стопы и основание пятой плюсневой кости идентифицируют как зоны высокого риска, поэтому хирургическая операция рекомендуется к проведению в первую очередь. Для плюсны возможны консервативные методы лечения, поскольку она имеет хорошее кровоснабжение.
Рекомендуется полное прекращение на 4-8 недель активности, вызвавшей стрессовый перелом. Возможность переноса веса на повреждённую конечность может быть установлена по степени боли пациента при концентрировании на ней нагрузки. С другой стороны, перелом медиальной лодыжки имеет высокую степень риска из-за вероятного прогрессирования до травматического перелома. Такие переломы могут быть вылечены открытой репозицией и операцией с внутрикостной фиксацией, быстрее приводящей к реабилитации, по сравнению с методом консервативной терапии (6 — 8 месяцев).
Профиль деятельности пациента является еще одним фактором, учитываемым в лечении стрессовых переломов. Иногда для высококвалифицированных спортсменов (входят в группу особого риска) операция считается оптимальным вариантом из-за уменьшенного временного промежутка до возвращения к нормальной активности.
В систематическом обзоре (Torg и др., 2010) не нашли значительной разницы в результатах между оперативным и консервативным (отсутствие нагрузки на ногу, гипсование) методами лечения. Однако, другое исследование показывает разницу в среднем времени возвращения атлетов в спорт; при консервативной терапии реабилитация занимает 5,6 месяцев, а после оперативного вмешательства – 3,8 месяца.
То же исследование свидетельствует о 86% успеха при лечении несмещенных стрессовых переломов гипсованием (отсутствие нагрузки на ногу в течение 6 — 8 недель). Также было отмечено (Torg и др., 2010), что консервативное лечение, исключающее некоторую степень нагрузки на ногу (нагрузка на ногу с отдыхом или ограничение активности) приводит к заживлению повреждений (первая линия лечения). Для хирургии Важно рассматривать тип стрессового перелома, если он смещенный, раздробленный или уже была предпринята неэффективная попытка консервативного лечения. Операция обычно заключается в открытом вправлении с внутрикостной фиксацией винтовыми зажимами и иногда включает костный имплантат.
Физическая терапия
Физиотерапевтический подход включает в себя информирование пациента и контроль изменения активности.
На начальной стадии терапии для заживления следует снизить патологическое напряжение на кость до нормального физиологического уровня. Это обычно представляет собой ослабление или отсутствие нагрузки на ногу в течение 1 — 2 месяцев, в зависимости от тяжести перелома.
Водные упражнения, катание на велосипеде и тренировки верхней части тела позволят пораженной нижней конечности находится в покое, пока пациент поддерживает физическое здоровье. После исчезновения боли в пострадавшей области и с разрешения врача, следует возобновить нагрузку на кость, подвергающейся коррекции.
При завершении периода отдыха следует предохранять кость для ее корректного заживления, но избегать мышечной атрофии и ухудшения физического состояния. Боль или дискомфорт являются направляющими факторами в определении подходящей активности и механической нагрузки; пациент может чередовать тренировки или выполнять иной тип физической активности для поддержания здоровья, сохраняя интенсивность ниже провоцирующей симптомы заболевания.
Костыли или другие технические средства реабилитации могут быть предписаны для снижения нагрузки на ногу или для иборьбы хромоты. Следует оценить нижние конечности на правильность расположения их элементов, а также применить ортезы для минимизации биомеханических факторов риска. Период относительного отдыха и изменения активности чрезвычайно важен для заживления. Прогрессирующее укрепление мышц также может помочь пациенту благополучно вернуться к нормальной активности после заживления перелома и может быть ключевым фактором предупреждения рецидива.
Информирование пациента
Информирование поможет пациенту определить причину стрессового перелома и избежать его повторения. Бег – частая причина стрессового перелома; они обычно происходят при резкой смене тренировочного режима, например, увеличение беговой дистанции (уровень доказательности 2а). Продолжительность тренировок (круглогодичная) также связана с причинами переломов.
Следовательно, для спортсменов важно оценить тренировочную программу и другие факторы (тип стопы и беговой поверхности). При исследовании повторных стрессовых переломов 60% пострадавших спортсменов были легкоатлетами; 40% из них имели полую стопу, по сравнению с 13% легкоатлетов без повреждений в контрольной группе.
Поскольку на данный момент нет данных, которые связывали бы лечение синдрома полой стопы со снижением риска травмы, пациенту будет полезно просто знать тип его стопы и взаимосвязи повреждений с персональным контролем тренировок. Доказательства высокой степени достоверности, относящиеся к предупреждению травм в беге, имеются только для контролируемых в особых условиях тренировок с ограниченным общим километражом.
Доказательства средней степени достоверности идентифицируют полую стопу как фактор риска, наименее достоверные доказательства идентифицируют как фактор риска разную длину ног. Биопротезирование способно уменьшить риск стрессового перелома, но исследования не показывают связь с конкретными анатомическими изменениями.
Легкоатлеты могут также изменить длину шага и беговой темп для снижения риска стрессового перелома большеберцовой кости, уменьшая величину напряжения. Чем больше длина шага человека и выше скорость бега, тем больше величина напряжения на большеберцовую кость. Сокращение длины шага на 10% и сокращение скорости бега на 1 м/с, что приводит к увеличению числа шагов за милю, может помочь легкоатлетам уменьшить вероятность стрессового перелома большеберцовой кости. При информировании пациента следует сфокусироваться на ограничении излишней беговой дистанции и резких изменений в расписании тренировок. Установленная индивидуально программа тренировок рекомендована для помощи пациенту адаптироваться к нагрузкам при беге.
