Гипонатриемия — это состояние, при котором уровень натрия в крови ниже нормы. Натрий — важный электролит, который помогает регулировать водный баланс в организме и поддерживает нормальное функционирование клеток. Когда его уровень снижается, это может привести к различным проблемам, таким как отеки, головная боль, спутанность сознания и в тяжелых случаях — к судорогам или коме.
Причины гипонатриемии могут быть различными: это и избыточное потребление воды, и потеря натрия через пот или почки, и некоторые медицинские состояния. Лечение зависит от основных причин и может включать изменение диеты, восстановление уровня натрия или лечение основного заболевания.
Руководство по дифференциальной диагностике гипонатриемии
Пособие по дифференциальной диагностике гипонатриемии Гипонатриемия — это состояние, при котором в крови содержится недостаточное количество натрия. Врачам важно понимать, что вызывает данное состояние, чтобы эффективно его лечить. Данное пособие поможет определить причину гипонатриемии и предложить методы устранения.
Знание о гипонатриемии позволяет врачам предоставлять более качественную медицинскую помощь. Это позволяет им разработать стратегию для решения проблемы, что способствует более быстрому выздоровлению пациентов.
Понимание гипонатриемии
Гипонатремия представляет собой состояние, характеризующееся сниженным уровнем натрия в крови. Если не принять меры, это может привести к серьезным проблемам со здоровьем.
Что такое гипонатриемия?
Гипонатриемия возникает, когда в крови недостаточно натрия. Натрий помогает мышцам работать, нервам посылать сигналы, а клеткам работать правильно. Без достаточного количества натрия у организма может возникнуть множество проблем, от легких до серьезных.
Причины гипонатриемии
Существуют различные факторы, приводящие к гипонатриемии. Вот несколько ключевых причин:
- Задержка жидкости:При некоторых заболеваниях организм удерживает слишком много воды, что снижает уровень натрия.
- Гормональный дисбаланс:Некоторые проблемы со здоровьем могут нарушить контроль над натрием в организме.
- Лекарственные препараты:Некоторые препараты, такие как диуретики или обезболивающие, могут изменять уровень натрия.
- Сильная рвота или диарея:Быстрая потеря большого количества жидкости может привести к снижению уровня натрия.
Распространенность и влияние
По результатам исследований, от 15 до 30% госпитализированных пациентов испытывают данное заболевание. Это состояние затрудняет процесс оказания медицинской помощи, так как может приводить к удлинению сроков пребывания пациентов в стационаре. Крайне важно начать терапию в кратчайшие сроки, чтобы улучшить самочувствие больных.
| Задержка жидкости | Нарушает клеточные функции | 15-30% |
| Гормональный дисбаланс | Вызывает серьезные нарушения электролитного баланса | Различается, часто недооценивается |
| Лекарственные препараты, | Изменяет баланс натрия и жидкости | Распространено среди пожилых пациентов |
| Сильная рвота или диарея | Быстрая потеря жидкости и натрия | Распространено в амбулаторных условиях |
Симптомы и признаки гипонатриемии
Для хорошего ухода важно знать признаки гипонатриемии. Симптомы меняются в зависимости от того, насколько она серьезна и как быстро она развивается. Это помогает врачам быстро ее обнаружить и вылечить.
Распространенные симптомы
Симптомы легкой и умеренной гипонатриемии не всегда заметны и могут напоминать другие заболевания. Вот несколько распространенных проявлений:
- Тошнота и рвота
- Головные боли
- неразбериха
- Потеря энергии, сонливость и усталость
- Мышечная слабость, спазмы или судороги
Тяжелые симптомы
Сильная гипонатриемия развивается стремительно и нуждается в срочном вмешательстве. У нее выраженные симптомы, которые могут представлять серьезную угрозу. Обратите внимание на эти критические признаки:
- Судороги
- Кома
- Остановка дыхания
- Постоянное повреждение мозга
- Смерть, если не лечить
Также рекомендуем ознакомиться с материалом о Эндокардите: изучение воспалительного процесса оболочки сердца
Знание того, острая это или хроническая гипонатриемия, помогает в ее лечении. Острая гипонатриемия случается менее чем за 48 часов и более опасна. Она требует быстрого лечения. Хроническая гипонатриемия развивается более чем за 48 часов. Ее можно лечить медленно, чтобы избежать проблем.
Первичная оценка гипонатриемии
Первым шагом при проверке на гипонатриемию является изучение истории болезни пациента, проведение полного физического осмотра и проведение некоторых анализов.
Данные о пациентах являются важнейшим аспектом для определения причин гипонатриемии. Специалистам следует учитывать:
- Сколько жидкости пациент выпил и потерял в последнее время
- Любые принимаемые лекарства, например, диуретики или антипсихотики.
- Если они чувствуют себя плохо, например, у них тошнота, рвота или диарея
- Если у них есть постоянные проблемы со здоровьем, такие как сердечная недостаточность, заболевание почек или цирроз печени
Физическая оценка выявляет наличие нарушений в уровне жидкости. К этому относятся:
- припухлость
- Отек шейных вен
- Насколько плотная кожа
- Изменения артериального давления
Команда обследование на гипонатриемиюочень важно. Это помогает сузить круг причин, по которым у кого-то это есть. Сначала врачи могут провести такие тесты, как:
- Натрий сыворотки
- Осмоляльность сыворотки
- Натрий в моче
- Осмоляльность мочи
Данные испытания служат для выявления наличия у пациента гиповолемической, эуволемической или гиперволемической гипонатриемии. Это важно для выбора дальнейших диагностических процедур. Если начальные исследования указывают на сложный случай, может потребоваться проведение дополнительных анализов для более точного понимания ситуации.
Основные начальные лабораторные тесты:
| Сыворотка натрия | Подтвердите гипонатриемию | 135-145 мг-экв / л |
| Осмоляльность сыворотки | Оценить баланс жидкости | 275-295 мОсм/кг |
| Натрий в моче | Оценить функцию почек | Варьируется (в зависимости от потребления) |
| Осмоляльность мочи | Определить концентрацию мочи | 50-1200 мОсм/кг |
Дифференциальная гипонатриемия
При гипонатриемии важно знать разницу между гиповолемическим, эуволемическим и гиперволемическим типами. Каждый тип имеет свои собственные признаки и требует разного лечения. Знание этих различий помогает пациентам получать более качественную помощь.
Гиповолемическая гипонатриемия возникает, когда организм теряет больше натрия, чем воды. Это может быть вызвано многими причинами, такими как проблемы с желудком, проблемы с почками или прием диуретиков. Эуволемическая гипонатриемия, с другой стороны, имеет нормальный уровень воды, но на нее влияют такие вещи, как SIADH или гормональные нарушения.
Гиперволемическая гипонатриемия представляет собой состояние, при котором в организме наблюдается избыток воды. Это чаще всего возникает при сердечной недостаточности, заболеваниях печени или почечных нарушениях. Понимание отличий между этими формами имеет ключевое значение для разработки адекватного лечебного подхода. Ниже приведена таблица, демонстрирующая уникальные характеристики каждого типа:
| Гиповолемическая гипонатриемия | Снижение | Потери ЖКТ, Диуретики, Болезнь Аддисона | Головокружение, Низкое кровяное давление, Сухость слизистых оболочек |
| Эуволемическая гипонатриемия | нормальная | SIADH, Гипотиреоз, Дефицит глюкокортикоидов | Тошнота, Головная боль, Нормальное кровяное давление |
| Гиперволемическая гипонатриемия | Увеличенный | Сердечная недостаточность, Цирроз печени, Хроническая болезнь почек | Отек, асцит, гипертония |
Определение типа гипонатриемии является ключом к правильному лечению. Подробный диагноз помогает врачам обеспечить наилучший уход для каждого пациента.
Лабораторное исследование на гипонатриемию
Подробный лабораторный тест является ключом к выяснению причины гипонатриемии. Эти тесты дают врачам информацию, необходимую для выяснения причины.
Врачи начинают с анализа уровня натрия в сыворотке. Эти показатели позволяют оценить степень тяжести гипонатриемии и определить, является ли состояние критическим. Если результат ниже 135 мЭкв/л, это говорит о наличии гипонатриемии.
Затем специалисты выполняют анализы на осмоляльность. Эти исследования помогают врачам разобраться в типе гипонатриемии. Это необходимо для выяснения, вызвана ли она избытком жидкости или другими факторами.
Врачи также смотрят на уровень натрия в моче. Этот уровень говорит им, как почки справляются с натрием и жидкостями. Низкий уровень может означать недостаток жидкости, а высокий — SIADH.
| Сыворотка натрия | Оценить уровень натрия в крови | 135-145 мг-экв / л | |
| Осмоляльность сыворотки | Определить тип гипонатриемии | 275-295 мОсм/кг | Помогает дифференцировать гипотоническую, изотоническую и гипертоническую гипонатриемию |
| Натрий в моче | Оценить обработку натрия почками | 20-40 мг-экв / л | Низкие уровни могут указывать на гиповолемию, высокие уровни могут указывать на SIADH или другие причины. |
Данные тесты позволяют медикам изучить гипонатриемию и подобрать эффективное лечение. Они анализируют уровень натрия в сыворотке, осмоляльность и содержание натрия в моче для получения необходимых сведений.
Подход группы компаний Acibadem Healthcare
Команда Acibadem Healthcare Groupлидирует в области медицинских инноваций. Они уделяют большое внимание диагностике и лечению гипонатриемии. Они используют новейшие технологии и заботятся о каждом пациенте индивидуально.
Инновационные методы диагностики
Успех группы обусловлен инновационные методы диагностики. Они используют передовые методы визуализации, генетические тесты и анализ биомаркеров. Это дает глубокое понимание причин гипонатриемии. Дифференциальная диагностика гипонатриемии
Они также используют ИИ и машинное обучение, чтобы сделать диагнозы более точными. Это означает, что лечение проводится индивидуально для каждого пациента.
- Расширенные методы визуализации
- Генетическое тестирование
- Анализ биомаркеров
- Модели искусственного интеллекта и машинного обучения
Тематические исследования и результаты
Многочисленные пациенты смогли восстановить здоровье благодаря методам, применяемым медицинской группе Acibadem Healthcare. Их тщательная диагностика и стратегии лечения показывают отличные результаты. Приведём несколько примеров:
| 001 | Генетическое тестирование и анализ ИИ | Полное восстановление |
| 002 | Анализ биомаркеров | Улучшение уровня натрия |
| 003 | Расширенная обработка изображений | Стабилизированное состояние |
Эти истории успеха показывают, насколько хороши Acibadem Healthcare Groupнаходится в лечении гипонатриемии. Они продолжают использовать новые технологии, чтобы лидировать в медицинской помощи.
Смотрите также Как лечить шумы в сердце?
Стратегии лечения гипонатриемии
Лечение гипонатриемиихорошо означает знать причины и то, что нужно каждому пациенту. Это ключ к безопасному исправлению уровня натрия. Врачи должны выбирать между быстрыми и медленными иборьбыми в зависимости от того, насколько все плохо и как себя чувствует пациент.
Главная задача — привести уровень натрия в сыворотке в норму и минимизировать риски. Ниже представлены несколько распространённых подходов к лечению:
- Ограничение жидкости: Это часто первый шаг. Это означает пить меньше воды, чтобы повысить уровень натрия.
- Внутривенный солевой раствор: в очень тяжелых случаях врачи могут использовать гипертонический солевой раствор, чтобы быстро восстановить уровень натрия.
- Фармацевтические препараты: некоторые лекарства, такие как антагонисты рецепторов вазопрессина, помогают при гипонатриемии, особенно при СНСАДГ.
- Лечение основных заболеваний: устранение первопричины, например, сердечной недостаточности или цирроза печени, имеет ключевое значение для долгосрочного лечения.
Важно следить за проблемами, такими как синдром осмотической демиелинизации, при слишком быстром восстановлении уровня натрия. Нахождение правильного баланса между хорошим лечением и обеспечением безопасности пациентов имеет решающее значение.
| Ограничение жидкости | Легкая или умеренная гипонатриемия | Эффективен при гипонатриемии разведения; насколько хорошо пациенты его соблюдают, может быть разным |
| Внутривенный физиологический раствор | Тяжелая симптоматическая гипонатриемия | Необходимо пристально следить за чрезмерной коррекцией |
| Фармацевтика | SIADH, сердечная недостаточность | Подходит для определенных условий; следите за побочными эффектами |
| Управление базовым состоянием | Сердечная недостаточность, цирроз печени | Ключ к длительному лечению гипонатриемии |
Терапия гипонатриемии требует индивидуально разработанного подхода для каждого пациента. Важно, чтобы врачи были осведомлены о различных методах лечения, так как это позволяет обеспечить как efficacy, так и безопасность помощи. Дифференциальная диагностика гипонатриемии
Варианты лечения гипонатриемии
Лечение гипонатриемииозначает использование лекарств и контроль жидкостей. Каждый план создается специально для пациента. Это помогает получить наилучшие результаты и снизить риски.
Медикаментозная терапия
Лекарства играют ключевую роль в лечении гипонатриемии. Антагонисты рецепторов вазопрессина, такие как толваптан, помогают, выводя больше воды. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, также помогают, выводя лишнюю жидкость и фиксируя уровень натрия.
Управление жидкостями
Важно не использовать лекарства, например, пить меньше воды. Это особенно актуально при эуволемической гипонатриемии. Для эффективного управления гипонатриемией важно следить за тем, сколько жидкости человек пьет.
| Антагонисты рецепторов вазопрессина | Способствует развитию акварезиса | Эуволемическая и гиперволемическая гипонатриемия |
| Петлевые диуретики | Выводит лишнюю жидкость | Связано с перегрузкой жидкостью |
| Ограничение жидкости | Ограничивает потребление воды | Все типы гипонатриемии |
Алгоритмы гипонатриемии в клинической практике
Применение алгоритма гипонатриемии играет важную роль в выборе метода терапии. Он предоставляет медицинским специалистам ясные указания для диагностики и лечения данного заболевания. Эти процедуры позволяют врачам определить, что является источником проблемы.
Врачи используют историю болезни пациента и клинические данные с помощью алгоритма. Сначала они проверяют уровень натрия у пациента. Затем они смотрят на состояние жидкости у пациента. Это включает проверку того, слишком ли мало, как раз нужно или слишком много жидкости у пациента.
| Шаг 1 | Измерение уровня натрия в сыворотке | Для подтверждения диагноза гипонатриемии |
| Шаг 2 | Оценить состояние жидкости (гиповолемический, эуволемический, гиперволемический) | Определить вероятную этиологию гипонатриемии |
| Шаг 3 | Провести дополнительные диагностические исследования (осмоляльность мочи, натрий мочи) | Уточнение диагноза на основе дифференциальных категорий |
| Шаг 4 | Обзор принимаемых пациентом лекарств и истории болезни | Выявить любые внешние факторы, способствующие заболеванию |
Следуя этим шагам, врачи могут выяснить, почему у кого-то гипонатриемия. Они ищут такие вещи, как SIADH, сердечная недостаточность или определенные лекарства. Это гарантирует, что лечение основано на лучших научных данных, помогая пациентам быстрее и безопаснее выздоравливать. Дифференциальная диагностика гипонатриемии
Применение прозрачного алгоритма для гипонатриемии способствует улучшению диагностики и повышению уровня медицинской помощи. Это даёт возможность медикам создавать более целенаправленные и эффективные схемы лечения для больных с гипонатриемией.
Разработка плана лечения гипонатриемии
Разработка эффективного плана терапии гипонатриемии требует глубокого понимания медицинской истории каждого пациента. Это обеспечивает индивидуализированный подход к лечению, принимая во внимание гипонатриемию и другие здоровья, которые могут усложнить процесс исцеления.
Индивидуальный уход
Важно составить план лечения, который соответствует потребностям пациента. Это означает, что нужно учитывать такие вещи, как возраст, образ жизни и общее состояние здоровья. Делая это, врачи могут быть уверены, что лечение работает наилучшим образом, а пациенты довольны своим лечением. Дифференциальная диагностика гипонатриемии
Соображения относительно сопутствующих заболеваний
Разрабатывая план терапии, необходимо учитывать сопутствующие заболевания у пациента. К примеру, это может быть диабет или сердечно-сосудистые болезни. Учет этих факторов может повлиять на методы лечения гипонатриемии. Учитывая их, медики могут предложить более комплексный и внимательный подход к лечению.
Последние рекомендации по гипонатриемии
Новые обновления в рекомендации по гипонатриемииприносят большие изменения. Они помогают врачам узнать, как диагностировать, проверять и лечить это состояние. Эти обновления поступают от ведущих групп, предоставляя врачам новейшую информацию.
Важные новые советы фокусируются на индивидуальном подходе к каждому пациенту. Врачи рассматривают уникальную ситуацию каждого пациента, например, его здоровье и симптомы. Это помогает выбрать лучшее лечение.
Управление жидкостями теперь является важной частью лечения гипонатриемии. В рекомендациях говорится, что важно тщательно контролировать жидкости. Это означает не слишком мало или слишком много жидкости, а также использование правильного типа солей.
Обратите внимание на идиопатическую внутричерепную гипертензию
Новые тесты и технологии теперь являются частью руководств. Такие вещи, как расширенное сканирование и молекулярные тесты, помогают обнаружить гипонатриемию на ранней стадии и точно. Это означает, что врачи могут помочь пациентам быстрее и лучше.
Кроме того, рекомендации используют новые результаты исследований. Это означает, что врачи знают, какие лекарства работают лучше всего, на основе исследований. Это делает лечение гипонатриемии еще более эффективным.
Медицинским работникам следует быть в курсе этих изменений. Им важно ознакомиться с новыми указаниями и действовать в соответствии с ними. Это содействует предоставлению пациентам оптимального ухода при гипонатриемии.
Предотвращение рецидива гипонатриемии
Для того чтобы избежать повторного появления гипонатриемии, необходимо предпринять ряд мер. Важным аспектом является обучение пациентов. Это позволяет им принимать обоснованные решения, направленные на предотвращение данной проблемы. Им следует скорректировать свой образ жизни и внимательно отслеживать свое здоровье.
Модификации стиля жизни
Здоровый образ жизни очень важен. Один из главных способов остановить гипонатриемию — следить за тем, сколько натрия вы едите. Пациенты должны знать, сколько натрия содержится в их пище, и корректировать свой рацион, чтобы оставаться в безопасности.
Необходимо поддерживать оптимальный уровень потребления воды. Избыточное количество жидкости может повлиять на соотношение натрия в организме. Поэтому следует пить именно столько воды, чтобы избежать недостатка жидкости.
- Поддерживайте сбалансированную диету с соответствующим уровнем натрия.
- Избегайте чрезмерного потребления жидкости
- Повысьте осведомленность о признаках и симптомах гипонатриемии
Регулярный мониторинг
Регулярная проверка состояния здоровья — ключ к предотвращению повторной гипонатриемии. Врачи должны рассказывать пациентам, насколько важно приходить на повторные осмотры и сдавать анализы крови. Регулярная проверка уровня натрия может выявить проблемы на ранней стадии. Дифференциальная диагностика гипонатриемии
Таким образом, вы можете исправить ситуацию, прежде чем она ухудшится. Обучение пациентов — это важная часть профилактика гипонатриемии.
- Запланируйте регулярные анализы крови для контроля уровня натрия
- Регулярно посещайте осмотры у врачей.
- Внедрить систему мониторинга симптомов и корректировки образа жизни
Делая все это и многому обучая пациентов, мы можем действительно сократить рецидивы гипонатриемии. Это гарантирует, что пациенты знают, как заботиться о своем здоровье.
Заключение и основные выводы
Гипонатриемия представляет собой состояние, когда содержание натрия в крови оказывается недостаточным. Необходимо уметь выявлять симптомы и понимать причины этого явления. Это предполагает анализ медицинских факторов и привычек образа жизни.
Ранняя помощь — ключ к выздоровлению. Врачи используют тесты, чтобы выяснить, почему у кого-то гипонатриемия. Такие места, как Acibadem Healthcare Groupиспользуйте новые способы поиска причины и ее лечения.
Врачи используют специальные планы для помощи пациентам с гипонатриемией. Это включает в себя прием лекарств и управление жидкостями. Важно составлять эти планы на основе потребностей каждого пациента.
Медицинские специалисты применяют специальные инструкции и схемы для оказания помощи пациентам с гипонатриемией. При этом они также принимают во внимание другие медицинские состояния. Следование назначенному режиму терапии и принятие правильных решений о здоровье способствуют предотвращению рецидивов данного состояния.
Таким образом, врачи получают возможность более эффективно заботиться о пациентах с гипонатриемией. Это подчеркивает значимость внимательного отношения к индивидуальным потребностям каждого больного.
FAQ
Что такое гипонатриемия?
Гипонатриемия — это когда в крови недостаточно натрия. Это может произойти по многим причинам, например, из-за чрезмерного употребления воды или гормональных проблем.
Каковы наиболее распространённые причины гипонатриемии?
Одной из причин этого могут быть скопление жидкости, дисфункция почек, сердечная недостаточность, использование определенных медикаментов или гормональные расстройства, такие как гипотиреоз или недоразвитие надпочечников.
На какие симптомы следует обращать внимание при гипонатриемии?
Симптомы могут быть легкими, например, тошнота и головные боли. Или они могут быть тяжелыми, например, судороги и кома. Важно знать разницу между легкими и тяжелыми симптомами.
Как можно диагностировать гипонатриемию?
Врачи используют историю болезни пациента, физический осмотр и лабораторные тесты. Они смотрят на уровень натрия в сыворотке, тесты на осмоляльность и измерения натрия в моче.
Каков процесс первоначальной оценки гипонатриемии?
Сначала врачи изучают историю болезни пациента и проводят полное обследование. Они пытаются выяснить, почему уровень электролитов нарушен.
Как лечить гипонатриемию?
Специалисты внимательно отслеживают концентрацию натрия, принимая во внимание степень его воздействия и классификацию. Их цель — должным образом проводить лечение, чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как осмотическая демиелинизация.
Какие варианты лечения доступны при гипонатриемии?
Врачи могут использовать такие лекарства, как антагонисты рецепторов вазопрессина и петлевые диуретики. Или они могут порекомендовать не пить так много жидкости.
Как Acibadem Healthcare Group подходит к проблеме гипонатриемии?
Acibadem Healthcare Group использует новые тесты и методы лечения. Они делятся историями пациентов, которым стало лучше.
Каков процесс дифференциальной диагностики гипонатриемии?
Специалисты анализируют, относится ли данное состояние к гиповолемической, эуволемической или гиперволемической гипонатриемии. Это позволяет им определить наиболее эффективный подход к лечению.
Каковы последние рекомендации по лечению гипонатриемии?
Основные медицинские организации пересмотрели свои рекомендации. Они предоставляют актуальные советы по лечению гипонатриемии на данный момент.
Как можно предотвратить рецидив гипонатриемии?
Чтобы предотвратить повторение этого явления, измените образ жизни, регулярно проходите осмотры, узнайте больше о натрии и следите за ранними признаками.
*Материалы на нашем веб-ресурсе не созданы для назначения диагностики и терапии. Не начинайте никаких диагностических или лечебных процессов без предварительной консультации со специалистом. Данные не включают в себя сведения о медицинских терапевтических услугах группы Acıbadem Health Group.
Гипонатриемия что это такое простыми словами
ЛП — лекарственные препараты
МПКТ — минеральная плотность костной ткани
СНСАДГ — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
СТН — нефропатия, при которой происходит потеря соли
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — цирроз печени
АВП образуется в нейросекреторных клетках супраоптического и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, накапливается в задней части гипофиза и выделяется при увеличении осмолярности крови. Даже незначительное повышение осмолярности (на 1%) приводит к секреции данного гормона. Выделение АВП также регулируется неосмотическими факторами. Уровень АВП в крови возрастает при снижении среднего артериального давления на 5—7% или уменьшении эффективного объема артериального кровообращения (так называемой «недозаполненности артериального русла») на 8—10% [1, 2].
Эффекты АВП опосредованы рецепторами вазопрессина V1a, V1b и V2. Активация рецепторов V1a сосудистой стенки приводит к системной вазоконстрикции. Рецепторы V1b преимущественно располагаются в передней доле гипофиза. Рецепторы V2 локализованы большей частью в собирательных трубочках почек. При их активации происходит перемещение белка—канала свободной воды аквапорина 2-го типа к апикальной поверхности последних, что увеличивает реабсорбцию осмотически свободной воды [3, 4].
Точная распространенность гипонатриемии в амбулаторной терапии не установлена и, согласно различным исследованиям, варьируется от 21% до 34% [5—6]. У пожилых пациентов и у людей, находящихся в тяжелом состоянии, уровень гипонатриемии повышен из-за нарушений в функции разведения мочи и способности выводить осмотически свободную воду.
Остро возникшая гипонатриемия и, соответственно, резкое снижение внеклеточной осмолярности приводят к повышению внутричерепного давления и развитию отека мозга [7]. В клинике внутренних болезней так называемая острая гипонатриемическая энцефалопатия является неотложной ситуацией, сопровождающейся высокой смертностью (до 42%).
Сопутствующая гипоксия еще более ухудшает прогноз [8]. С неблагоприятным прогнозом у госпитализированных пациентов, в том числе с повышением смертности и увеличением сроков пребывания в стационаре, связана и хроническая бессимптомная гипонатриемия. При этом прогноз одинаково неблагоприятен независимо от того, поступает ли пациент с гипонатриемией или последняя развивается во время пребывания в стационаре [9, 10]. Распространенность гипонатриемии при различных состояниях представлена в таблице.
Гипонатриемия при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ).Это клинический симптомокомплекс, при котором избыточная нерегулируемая секреция АВП приводит к развитию гипонатриемической гипергидратации. СНСАДГ служит основной причиной эуволемической гипонатриемии — гипонатриемии при нормальном объеме циркулирующей крови, плазмы и внеклеточной жидкости. Диагноз СНСАДГ требует исключения гиперволемической гипонатриемии при заболеваниях, сопровождающихся развитием отеков (см. ниже), и гиповолемической гипонатриемии, возникающей при значительных потерях воды и натрия через желудочно-кишечный тракт (диарея, рвота, потеря в «третье пространство») или почки (передозировка диуретиков, особенно действующих дистально, первичная надпочечниковая недостаточность, сольтеряющая нефропатия — СТН, глюкозурия при сахарном диабете, бикарбонатурия с развитием метаболического алкалоза, сольтеряющий синдром при поражении центральной нервной системы — ЦНС). Другими причинами эуволемической гипонатриемии являются выраженный гипотиреоз и дефицит глюкокортикоидов при гипопитуитаризме. В этих ситуациях гипонатриемия корректируется заместительной гормональной терапией [11, 12].
Следует подчеркнуть, что гипонатриемия может развиваться при снижении синтеза АВП в результате потребления крайне большого объема жидкости на фоне ограниченного поступления солей (истинная водная интоксикация). При осмотической нагрузке в 600 мОсм и более, а В условиях подавленного синтеза АВП (в норме) электролитный баланс может оставаться в пределах нормы при употреблении до 12 литров жидкости. Таким образом, у лиц с первичной психогенной полидипсией гипонатриемия наблюдается при потреблении свыше 12 литров жидкости в сутки. При ограничении осмотической нагрузки до 300 мОсм в отсутствие секреции АПВ гипонатриемия развивается при потреблении 6 литров. Так называемая «пивная потомания» возникает, когда при значительном количестве выпитого пива (гипоосмолярная жидкость) и недостаточном поступлении солей гипонатриемия проявляется, даже при почти полном угнетении синтеза АВП и максимальной способности почек к разведению.
У пациентов с СНСАДГ гипонатриемия развивается при гипоосмолярности плазмы и достаточной осмоляльности мочи (более 100 мОсм на 1 кг воды). У 10% пациентов с гипонатриемией и СНСАДГ, диагностированным согласно общепринятым критериям, уровень АВП в крови определить невозможно. Вероятно, в этих случаях гормон высвобождается в концентрациях ниже порога существующих методов идентификации. Другим объяснением может быть развитие у этих пациентов нефрогенного СНСАДГ, связанного с мутацией гена рецепторов V2 [13, 14].
Этиология СНСАДГ многообразна и включает ряд опухолей, заболевания ЦНС, легких, влияние лекарственных препаратов (ЛП) и др. Второй по частоте причиной развития СНСАДГ после опухолей являются заболевания ЦНС. Любое диффузное поражение головного мозга, включая травмы, может приводить к СНСАДГ [15]. Последний может развиваться также при обострении практически любого психического заболевания. В то же время природу СНСАДГ не удается уточнить у 40% пациентов, особенно пожилых [13].
Гипонатриемия, вызванная лекарственными препаратами. Часто гипонатриемия является следствием действия Л.П. Гиповолемическая форма гипонатриемии, вызванная применением диуретиков с выраженной потерей жидкости, наблюдается достаточно редко. Тем не менее, диуретики, действующие на дистальном уровне, и спиронолактон могут вызывать эуволемическую гипонатриемию из-за нарушения способности канальцев к концентрации. Тиазидные диуретики представляют собой одну из распространенных причин гипонатриемии, что связано с их активным использованием. Ниже представлены иные лекарственные средства, способствующие развитию гипонатриемии [16].
ЛП, связанные с гипонатриемией (за исключением тиазидных диуретиков):
Аналоги АВП:десмопрессин, окситоцин.
Средства, повышающие почечный эффект АВП: хлорпропрамид, циклофосфамид, противовоспалительные нестероидные препараты, а также ацетаминофен (парацетамол).
Препараты, усиливающие высвобождение АВП в гипофизе:хлорпропамид, клофибрат, карбамазепин, винкристин, никотин, опиаты, ифосфамид;
Механизм развития гипонатриемии неизвестен:галоперидол, флуфеназин, амитриптилин, тиоридазин, флуоксетин, метамфетамин (экстази), сертралин.
Среди них наиболее частыми причинами гипонатриемии являются психофармакологические ЛП: карбамазепин, окскарбамазепин и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Тяжелая гипонатриемия может развиться при применении наркотиков, действующих на серотониновую систему (экстази, 3,4-метилендиоксиметамфетамин) [17].
Гипонатриемия у пациентов с онкологией. Примерно 14% случаев гипонатриемии среди госпитализированных больных обусловлены злокачественными заболеваниями [18]. В большинстве ситуаций гипонатриемия возникает у пациентов с уже установленным диагнозом опухоли, однако в некоторых случаях она может проявляться до диагностики новообразования. У онкологических больных гипонатриемия может усложнять проведение хирургического вмешательства или химиотерапии, выступая в роли неблагоприятного прогностического индикатора для этой группы пациентов [19].
Основным механизмом развития гипонатриемии при злокачественных новообразованиях служит эктопическая продукция АВП опухолью, что приводит к развитию СНСАДГ. Наиболее часто гипонатриемия развивается при раке легкого, особенно мелкоклеточном (у 10—15% пациентов), а также опухолях головы и шеи. Последние сопровождаются развитием СНСАДГ примерно в 3% случаев. При этом наиболее часто гипонатриемия развивается у пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта реже — глотки, гортани, синусов и слюнных желез [20]. Возможно, однако, развитие СНСАДГ и при опухолях других локализаций.
Развитие гипонатриемии у онкологических больных может осложнять лечение химиотерапевтическими препаратами, в том числе винкристином, винбластином и циклофосфамидом [21]. Применение цисплатина и препаратов на его основе может приводить к развитию СТН, гиповолемии и гиповолемической гипонатриемии [22].
Применение значительных объемов растворов для орошения раны при трансуретральной резекции простаты или аблации эндометрия может также привести к временной гипонатриемии [23].
Гипонатриемия у пожилых людей. Уровень гипонатриемии увеличивается с возрастом, что подтверждается данными о том, что среди пациентов в домах для престарелых ее распространенность составляет 18—22,5% [24, 25]. Большинство этих пациентов имели как минимум одну причину, способствующую гипонатриемии, однако в 7% случаев установить явную причину не удалось. В группе пациентов старше 75 лет гипонатриемия была диагностирована в 43% случаев, и все они соответствовали критериям синдрома нехватки антидиуретического гормона [24].
Истинная причина гипонатриемии у пожилых людей неясна, однако существует несколько гипотез, объясняющих это состояние. Вероятно, с возрастом развивается нарушение обмена натрия, близкое к СНСАДГ [24]. У пожилых пациентов имеется исходная умеренная гипонатриемия, но сопутствующие заболевания или ЛП могут ее усугубить, приводя к появлению неврологических симптомов. Определенный вклад в развитие гипонатриемии у больных этой категории вносит и снижающееся чувство жажды, что приводит к гиповолемической гипонатриемии [26].
Гипонатриемия и переломы: дисбаланс и усугубление остеопороза. Хроническое снижение уровня натрия в крови вызывает когнитивные расстройства, нарушения равновесия и, как следствие, увеличение количества падений. У пациентов с бессимптомной гипонатриемией риск падений возрастает до 21,3%, в то время как у людей того же возраста без нарушений обмена натрия этот показатель составляет всего 5,4% [25].
Связь гипонатриемии и снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) изучалась в ряде исследований. Известно, что в костях содержится около 1/3 всех запасов натрия, причем 40% этого натрия способно выходить в кровь. В экспериментах на животных продемонстрировано снижение МПКТ на 30% и более при продолжительной гипонатриемии. Вероятно, при хронической гипонатриемии происходит активация поступления натрия из костной ткани в кровь, что способствует резорбции костного матрикса и деминерализации кости [27]. При гипонатриемии также повышается активность остеокластов, хотя непосредственный механизм этого феномена изучен недостаточно [28].
Гипонатриемия при значительных физических нагрузках.Гипонатриемия может остро развиться при изнурительной физической нагрузке, в том числе у участников марафонов, ультрамарафонов и участников состязаний по триатлону [29]. Распространенность гипонатриемии среди марафонцев-любителей составляет 3—13% [30—32].
Показана корреляция частоты развития гипонатриемии и увеличения массы тела во время забега, вероятно, за счет неограниченного употребления питьевой воды, представляющей собой гипоосмолярный раствор. Имеются также данные о неосмотической секреции АВП при интенсивных длительных нагрузках [33]. Факторами риска развития гипонатриемии у участников марафона являются женский пол, индекс массы тела менее 20 кг/м 2 и относительно невысокая скорость бега у менее подготовленных спортсменов [30]. Остро возникшая выраженная гипонатриемия может приводить к выраженным неврологическим симптомам, включая отек мозга и судороги, нейрогенному отеку легких и даже смерти.
Гипонатриемия при хронической сердечной недостаточности. Гиперволемический тип гипонатриемии чаще всего наблюдается при хронической сердечной недостаточности и циррозе печени. Согласно некоторым источникам, частота появления гипонатриемии при декомпенсации хронической сердечной недостаточности может достигать 38% [9, 34]. Установлена связь между гипонатриемией и возрастанием как общей, так и сердечно-сосудистой смертности, а также частыми госпитализациями и ухудшением качества жизни у пациентов. У людей с хронической сердечной недостаточностью наличие гипонатриемии увеличивает время пребывания в больнице и вероятность развития острого кардиоренального синдрома. Причем негативный прогностический эффект гипонатриемии сохраняется даже при длительном наблюдении (4—5 лет) [35, 36].
При ХСН гипонатриемия развивается, несмотря на гипоосмолярность плазмы, при которой в норме синтез АВП максимально подавлен. Причиной гипонатриемии при ХСН является неосмотическая секреция АВП. При ХСН со снижением сердечного выброса уменьшается растяжение барорецепторов стенки дуги аорты и каротидного синуса, что приводит к нарушению нормального тонического ингибиторного эффекта ЦНС, опосредованного блуждающим и языкоглоточным нервами [37]. Результатом является усиление эфферентной симпатической активности, которая вызывает стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостерновой системы и неосмотическое высвобождение АВП [38].
Развитие гипонатриемии отражает, таким образом, крайне опасное сочетание низкого сердечного выброса и максимальной активации нейрогуморальных систем, что связано с плохим прогнозом у многих кардиологических больных, в том числе с первичной легочной гипертензией, тромбоэмболией легочной артерии, а также после кардиохирургических вмешательств [39—41].
Гипонатриемия при циррозе печени. Основным механизмом, способствующим развитию гипонатриемии при циррозе печени, является неосмотическая секреция антидиуретического гормона, вызванная «недозаполненностью» артериального русла из-за системной (в первую очередь внутрибрюшной) вазодилатации, возникающей на фоне портальной гипертензии [42, 43]. Вероятно, основным триггером вазодилатации при циррозе печени является влияние оксида азота [44]. Гипонатриемия у пациентов с циррозом печени служит показателем риска развития гепаторенального синдрома и повышает вероятность возникновения печеночной энцефалопатии [45]. Исследование, в котором участвовало более 500 пациентов с циррозом печени, показало, что гипонатриемия является сильным предиктором ухудшения качества жизни и негативно влияет на прогноз после трансплантации печени [46—49].
Клинический подход к гипонатриемии. Диагностическая схема для выявления гипотонической гипонатриемии иллюстрирована на рисунке [50]. Применение этой схемы требует исключения изотонической гипонатриемии, которая может возникнуть при парапротеинемиях, массовом введении гаммаглобулинов, использовании рентгеноконтрастных веществ и значительной гиперлипидемии (особенно гипертриглицеридемии).
Необходимо также исключить гиперосмолярные состояния (гипергликемия, инфузия маннитола, значительная положительная анионная разница). Таким образом, при всех случаях гипонатриемии желательно предварительно определить осмолярность плазмы. Осмоляльность мочи у больных с гипонатриемией обычно превышает 100 мОсм/кг. Однако у больных с первичной полидипсией и ограничением потребления поваренной соли (например, при пивной потомании) осмолярность мочи может быть низкой. Необходимо отметить, что выраженный натрийурез при приеме диуретиков может затруднить интерпретацию показателей экскреции натрия с мочой.
При обнаружении эуволемической гипонатриемии, то есть синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), важно установить его причину. В первую очередь необходимо исключить влияние ряда лекарственных препаратов, гипотиреоз и недостаточность надпочечников. На следующем этапе следует использовать компьютерную томографию органов грудной клетки и магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения наиболее распространенных опухолей, связанных с СНСАДГ. В некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов, выяснить причину СНСАДГ оказывается затруднительно.
Гипертонический раствор хлорида натрия должен приготовляться в аптеке, и редко бывает доступен. В качестве средства для экстренного повышения уровня натрия в крови можно использовать 8,4% раствор гидрокарбоната натрия. Осмолярность 8,4% раствора гидрокарбоната натрия составляет 2000 мОсм/л, что соответствует осмолярности 5,8% раствора хлорида натрия. Таким образом 50 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия эквивалентен 100 мл 3% раствора хлорида натрия с точки зрения увеличения уровня натрия крови.
При быстром (в течение 24—48 ч) значительном снижении уровня натрия в крови развивается тяжелая неврологическая симптоматика. При более медленном развитии гипонатриемии отмечается «малая» общемозговая симптоматика: заторможенность, дезориентация, тошнота и нарушение когнитивных функций.
В этих случаях возможно быстрое прогрессирование до угрожающих жизни состояний, в связи с чем также необходимо применение гипертонического раствора. В то же время не менее опасна слишком быстрая коррекция гипонатриемии. Острое развитие тяжелой гипонатриемии может приводить к отеку мозга, однако при более длительной экспозиции электролитного расстройства (более 48—72 ч) происходит адаптация тканей за счет диффузии калия и органических высокоосмолярных соединений (миринозитол, фосфокреатин) и аминокислот (глутамин, таурин) из клеток. В последнем случае быстрое повышения уровня натрия в крови (более 10—12 ммоль/л/сут) может привести к развитию смертельного осложнения гиперкоррекции гипонатриемии — осмотической демиелинизации головного мозга, которая развивается при исходном уровне натрия менее 115—120 ммоль/л [57, 58]. Факторами риска ее развития являются сопутствующие тяжелые заболевания печени, гипоксия, гипокалиемия, кахексия, а также повышение уровня натрия в крови более 25 ммоль/л за 48 ч. Таким образом, скорость коррекции тяжелой симптоматической гипонатриемии не должна превышать 10—12 ммоль/л/сут, а у пациентов с факторами риска развития демиелинизации, хроническом алкоголизме и при исходном уровне натрия крови менее 105 ммоль/л — не более 8 ммоль/л/сут [59].
Слабая неврологическая симптоматика, возникающая при гипонатриемии, включает головные боли, ухудшение концентрации, раздражительность, снижение настроения и депрессию. Эти проявления обычно наблюдаются у больных с хроническими нарушениями электролитного обмена. В таких случаях, помимо лечения основного заболевания, зачастую достаточно ограничить потребление жидкости (в случае эу- и гиперволемии).
Степень ограничения зависит от диуреза. Так, при суточном диурезе 1200 мл суточное потребление жидкости не должно превышать 750 мл. При таком ограничении жидкости отмечается повышение уровня натрия в крови на 1—2 ммоль/л в сутки. Эффективность ограничения жидкости снижается при более высоком отношении осмолярности мочи к осмолярности плазмы [59].
При гиперволемических вариантах гипонатриемии (при ХСН и ЦП) основой терапии является применение больших доз петлевых диуретиков с коррекцией гипокалиемии и гипомагниемии. Развитие гипонатриемии при этих заболеваниях отражает снижение «эффективного артериального кровотока», выраженные нарушения центральной гемодинамики и активацию нейрогуморальных систем. При декомпенсации ХСН развитие гипонатриемии может быть еще одним поводом для перевода пациента в отделение интенсивной терапии и назначения внутривенных инотропных препаратов или вазодилататоров. При Ц.П. в связи с повышенным риском развития гепаторенального синдрома развитие гипонатриемии делает необходимым инфузию альбумина и коллоидов, назначение вазопрессоров в соответствующих случаях, а также коррекцию дозы лактулозы, так как осмотический эффект препарата может снизить количество осмотически свободной жидкости в организме и увеличить уровень натрия в крови.
Для коррекции гипонатриемии, помимо ограничения потребления жидкости и применения гипертонических растворов, в случаях развития поражений центральной нервной системы может быть показано использование демеклоциклина, флудрокортизона, мочевины, а также селективных ингибиторов АВП-рецепторов, известных как ваптаны. Демеклоциклин может приводить к появлению транзиторного нефрогенного несахарного диабета, который не реагирует на вазопрессин, однако высокая токсичность этого препарата ограничивает его широкое применение в клинической практике [60].
Флудрокортизон представляет собой минералокортикоидный гормон, который способствует повышению абсорбции натрия в почечных канальцах. Использование данного препарата в дозировке 0,1—0,4 мг/сут является ключевым элементом лечения гипонатриемии, вызванной недостаточностью надпочечников, а также при синдроме потери соли, что в свою очередь может приводить к гиповолемической гипонатриемии и усугублять повреждения в головном мозге. Зарегистрированы положительные результаты применения данного средства при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона на фоне мелкоклеточного рака легкого [61].
Осмотический диурез с повышением экскреции осмотически не связанной воды и соответственно коррекцию гипонатриемии можно вызвать при применении мочевины (15—30 г/сут в несколько приемов). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии описано успешное применение мочевины через назогастральный зонд (0,5—1 г/кг/сут) [62]. Показана сходная эффективность применения мочевины и антагонистов рецепторов вазопрессина (ваптанов) при длительном применении у больных с гипонатриемией различного генеза [63]. Другой подход к терапии гипонатриемии заключается в назначении петлевых диуретиков при повышенном употреблении поваренной соли.
Поскольку большинство случаев гипонатриемии связано с действием антидиуретического гормона (АДГ), его рецепторная блокада с помощью специфических антагонистов (ваптанов) способствует исправлению электролитного дисбаланса. Первым препаратом из данной категории, который был использован в клинической практике, стал кониваптан — парентеральный ингибитор рецепторов V1 и V2 [64]. Пероральным блокатором рецепторов V2, который появился позже, является толваптан. Исследования подтвердили его эффективность и безопасность при длительном использовании (до 3 лет), однако начальные дозы следует назначать в стационаре, чтобы избежать слишком быстрого увеличения уровня натрия в крови [65].
Гипонатриемия что это такое простыми словами
Гипонатриемия — кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Патофизиология. Во всех случаях гипонатриемия вызвана более выраженной задержкой воды по сравнению с натрием. Причины лучше всего классифицировать по соответствующим изменениям в объеме внеклеточной жидкости (ВКЖ) (см. табл. 10).
1. Гипонатриемия с гиповолемией. В этой ситуации наблюдается истощение запасов натрия и воды, но дефицит натрия превышает дефицит воды, вызывая гиповолемию и гипонатриемию (см. табл. 3). Причина потерь натрия обычно очевидна, в табл. 10 приведены частые причины гипонатриемии.
2. Гипонатриемия с нормоволемией. В этой ситуации выраженных нарушений содержания натрия в организме нет, и у пациента наблюдается нормоволемия. Избыток воды в организме может быть результатом чрезмерно высокого ее перорального потребления (первичная полидипсия) либо итогом инфузионной терапии [при внутривенном введении растворов декстрозы (Глюкозы) или при абсорбции жидкости без натрия при орошении мочевого пузыря после простатэктомии].
Задержка жидкости также наблюдается при синдроме избыточной секреции антидиуретического гормона или вазопрессина. В данной ситуации эндогенный источник вазопрессина (в головном мозге или в опухолевой ткани) вызывает задержку воды в почках при отсутствии адекватного физиологического воздействия (табл. 11). Для установления клинического диагноза необходимо наличие нормоволемии без признаков заболеваний сердца, почек или печени, которые могут вызывать гипонатриемию.
Также должны быть исключены другие, неосмотические, стимулы, вызывающие высвобождение вазопрессина (боль, стресс, тошнота). Лабораторные показатели, указывающие на наличие данного синдрома, приведены в табл. 11.
3. Гипонатриемия с гиперволемией. В этой ситуации избыточная задержка воды сопровождается задержкой натрия и увеличением объема жидкости, например, при сердечной недостаточности, заболеваниях печени или почек.
б) Симптоматика. Гипонатриемия может протекать без явных симптомов, однако иногда она приводит к серьезным нарушениям работы мозга: анорексии, тошноте, рвоте, бреду, общей вялости, судорогам и даже коме. Появление симптомов зависит больше от скорости, с которой развивается гипонатриемия, чем от ее степени тяжести, поскольку при резком снижении осмоляльности плазмы вода быстро проникает в клетки мозга, что вызывает их отек и ишемию. Когда же гипонатриемия развивается медленно, нейроны мозга успевают адаптироваться, снижая внутриклеточную осмоляльность, освобождая калий и уменьшая синтез органических осмотически активных веществ внутри клетки (см. рис. 1).
Рисунок 1. Гипонатриемия и структура головного мозга. Осмоляльность указана в мосмоль/кг цифрами
Таким образом, осмотический градиент, способствующий перемещению воды в клетки, уменьшается, и симптомы не возникают. Этот процесс занимает около 24—48 ч, и поэтому гипонатриемия классифицируется как острая (48 ч). Гипонатриемия также может быть определена как легкая (130—135 ммоль/л), умеренная (125—129 ммоль/л) или тяжелая (
в) Исследования, проводимые в лабораторных условиях и с использованием инструментов.
Алгоритм клинического обследования пациентов с гипонатриемией показан на рис. 2. Во всех случаях следует учитывать артефакты как возможную причину гипонатриемии. К ним относят выраженную гиперлипидемию или гиперпротеинемию, когда водная фракция в образце сыворотки уменьшается из-за объема, занимаемого макромолекулами (хотя данный артефакт зависит от методики анализа). Временная гипонатриемия также может возникать из-за осмотического перемещения воды из клеток при гиперосмолярности, вызванной острой гипергликемией или инфузией маннитола (Маннита), но в этих случаях осмоляльность плазмы остается в пределах нормы.
Рисунок 2. Алгоритм диагностики гипонатриемии: СНСАДГ — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (вазопрессина)
После исключения из дифференциальнодиагностического ряда данных состояний для выяснения основной причины гипонатриемии обычно бывает достаточно определения уровня электролитов и осмоляльности сыворотки и мочи (см. рис. 2). Гиповолемическая гипонатриемия характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (30 ммоль/л) у пациентов с чрезмерной потерей натрия через почки.
Оценка уровня вазопрессина, как правило, не позволяет различить различные типы гипонатриемии. Это обусловлено тем, что уровень вазопрессина повышается как при гиповолемии, так и при большинстве хронических гиперволемических заболеваний, поскольку нарушения кровообращения в этих случаях провоцируют выброс вазопрессина через неосмотические механизмы. На самом деле, у пациентов с такими состояниями концентрация циркулирующего вазопрессина (антидиуретического гормона) может быть выше, чем у пациентов с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона. Немногие из перечисленных в табл. 10 состояний, при которых происходит подавление секреции вазопрессина, включают первичную полидипсию и ятрогенную водную интоксикацию, когда состояние гипоосмолярности препятствует высвобождению вазопрессина из гипофиза.
Быстрая коррекция гипонатриемии, которая развивалась медленнее (>48 ч), может быть опасной, поскольку клетки головного мозга приспосабливаются к медленно развивающейся гипоосмоляльности, уменьшая внутриклеточную осмоляльность и тем самым поддерживая нормальный объем клеток (см. рис. 1). В этих условиях резкое увеличение внеклеточной осмоляльности может привести к перемещению воды из нейронов, резко уменьшая их объем и вызывая их отрыв от миелиновых оболочек. Возникающая в результате этого «демиелинизация» может вызвать необратимое структурное и функциональное повреждение структур среднего мозга и, как правило, приводит к летальному исходу.
Скорость нормализации концентрации Na в плазме крови при хронической бессимптомной гипонатриемии не должна превышать 10 ммоль/л в сутки, и даже более медленная скорость обычно бывает более безопасной.
Важно также лечить основное заболевание, приводящее к данному состоянию. Для пациентов с гиповолемией это означает необходимость устранения источника потери натрия и применение внутривенного изотонического раствора натрия хлорида, когда это обосновано клиническими показаниями. При нормоволемической гипонатриемии обычно рекомендуется ограничение потребления жидкости до 600—1000 мл в сутки, а также по возможности прекращение действия провоцирующих факторов, таких как препараты, способствующие синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона. В случаях персистирующей гипонатриемии, вызванной длительным синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона, врач может назначить пероральный прием мочевины в количестве 30—45 г в сутки, что способствует увеличению концентрации растворенных веществ и облегчает выведение лишней жидкости.
Пероральные антагонисты вазопрессиновых рецепторов (например, толваптан) могут быть использованы для блокировки задержки воды, вызванной вазопрессином, при различных состояниях гипонатриемии. Однако есть риск слишком быстрой коррекции уровня натрия в крови при использовании данных препаратов. Пациенты с гиперволемической гипонатриемией требуют лечения основного заболевания, а также осторожного применения диуретиков и строгого контроля потребления жидкости. В случаях значительного вторичного гиперальдостеронизма калийсберегающие диуретики могут оказаться особенно полезными.
