Боль надкостницы может быть вызвана несколькими факторами, включая травмы, воспаление или инфекции. Чаще всего это происходит в результате прямого удара, что приводит к повреждению надкостницы — защитной оболочки, покрывающей кости. При травмах или стрессовых нагрузках она может воспаляться, вызывая болевые ощущения.
Кроме того, серьезные инфекционные процессы, такие как остеомиелит, также могут затрагивать надкостницу, что приводит к увеличению боли и отеку в области пораженной кости. Правильная диагностика и своевременное лечение являются ключевыми для облегчения симптомов и предотвращения ухудшения состояния.
Периостит челюсти (флюс) — симптомы и лечение
Что представляет собой периостит челюсти (флюс)? В данной статье мы рассмотрим причины его возникновения, методы диагностики и способы лечения, опираясь на опыт доктора Игоря Витальевича Козлова, стоматолога-хирурга с 41-летним стажем.
В подготовке статьи доктора Козлова принимали участие литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина.
Хирург-стоматолог с опытом работы — 41 годСтоматологическая клиника «Интердентос» на улице КаргинаДата публикации: 13 января 2020 Обновлено: 5 сентября 2024
Определение болезни. Причины заболевания
Периостит челюсти— это воспаление надкостницы (периоста) тела челюсти и альвеолярных отростков, в которых расположены зубы. Это один из наиболее распространённых воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
Это заболевание в народе известно как "флюс", что связано с его типичными симптомами, такими как асимметрия лица из-за отёка мягких тканей.
Воспалительный процесс в области надкостницы
Причинойвозникновения периостита могут быть различные воспалительные процессы одонтогенного происхождения, то есть происходящие от зубов.
- Основной причиной безусловно являются периодонтиты — воспалительные процессы в периодонте (ткани, окружающей корень зуба) зубов, которые, в свою очередь, происходят от инфицированной пульпы. Являясь осложнением кариеса, инфицированная пульпа даёт начало процессу воспаления, а затем процессу распада тканей пульпы, также служит причиной проникновения микробов и токсинов по каналу зуба в периодонт и кость, а затем под надкостницу [3] .
- Другие хронические воспалительные процессы в периодонте, классифицируемые как пародонтиты, также могут быть причиной возникновения периоститов.
Пародонтальное заболевание
- Воспалительные процессы в слизистой вокруг коронки частично прорезавшегося восьмого зуба ("зуба мудрости") и последствия его удаления также теоретически могут вызвать воспаление периоста. Но все же периостит как следствие воспаления в области восьмых зубов нижней челюсти наблюдается достаточно редко. Это связано с анатомией ретромолярной области, поскольку воспаление быстрее распространится по жировой клетчатке в окологлоточном и подъязычном пространствах, нежели локализуется под периостом. Чаще периостит может развиться в области восьмых зубов верхней челюсти, что обусловлено большей изоляцией их от клетчаточных пространств.
Следует отметить, что удаление зуба или любая операция в области ротовой полости могут привести к такому осложнению, как периостит, особенно если иммунная система и реактивность организма ослаблены по разным причинам.
Сниженный иммунитет и проблемы с регенерацией при некоторых хронических и острых заболеваниях могут способствовать развитию периостита, особенно при существующих хронических воспалительных процессах в ротовой полости. Разные внешние факторы, такие как переохлаждение, также могут сыграть роль в возникновении воспаления.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы периостита челюсти
Основными симптомами заболевания являются:
- Асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей различных областей в зависимости от локализации процесса.
Отёк мягких тканей
- Плотный болезненный инфильтрат (уплотнение, вызванное воспалительным процессом), характерной валикообразной формы, локализующийся преимущественно в области переходной складки полости рта, на поздних стадиях с явлением флюктуации — свидетельстве наличия скопившегося под надкостницей гноя.
- Боли разной степени выраженности с иррадиацией (распространением) в висок, ухо и глаз.
- Повышенная температура тела до 37,0—37,5 С°, связанная с реактивностью организма, в редких случаях развивается парестезия (нарушение чувствительности) нижней губы при локализации процесса в месте выхода подбородочного нерва и болезненность при открывании рта при локализации процесса в области прикрепления жевательных мышц.
- В случае одонтогенной (происходящей от зуба) причины заболевания возможно самопроизвольная боль в причинном зубе, усиливающаяся при накусывании на зуб.
- Высока вероятность подвижности зубов, находящихся в зоне воспалительного процесса, причём наиболее выражена подвижность причинного зуба.
- Воспалительному процессу часто сопутствует зловонный запах изо рта, потливость и бледность кожных покровов.
- Субъективно пациент может ощущать слабость, общее недомогание, озноб как следствие повышенной температуры тела, которая обычно не превышает субфебрильного значения (37,1—38,0 °C) [2] .
Патогенез периостита челюсти
Чтобы понять смысл данной патологии, необходимо рассмотреть анатомию среза челюстной кости. Кость челюсти на срезе представляет собой неоднородную структуру: по периферии она очень плотная, имеет иногда тонкую, иногда, наоборот, очень толстую стенку (хирурги подразделяют кость на несколько типов в зависимости от присущей человеку с рождения структуре костной ткани, которая определяется индивидуальной анатомией организма). Эта стенка состоит из так называемого компактного костного вещества. Внутрь от компактного вещества кость построена из ряда тонких, соединённых со стенкой и между собой костных перекладинок, которые напоминают губку, вследствие чего такая структура и называется губчатым костным веществом.
Структура поперечного сечения челюстной кости
Периост, или надкостница, — это тонкий слой соединительной ткани, покрывающий наружную поверхность кости во всех местах, кроме суставов, которые защищены суставным хрящом. Основной функцией надкостницы является питание, кровоснабжение и регенерация кости. В отличие от самой кости она имеет нервные окончания, что делает её очень чувствительной к любым повреждениям, содержит множество сосудов и обеспечивает питание костей.
Надкостница соединена с костью сильными коллагеновыми волокнами — волокнами Шарпи (коллагеновые волокна, которые проникают в кость наружного слоя и внутренних пластинок кости).
Волокна Шарпи
Наружный слой надкостницы содержит адвентиции (плотные волокна, образующие основу). В этом слое расположены сплетения сосудов, которые через гаверсовы каналы (трубчатые полости внутри кости) проникают в глубокие слои костей.
Каналы Гаверсовы
Внутренний слой состоит из коллагеновых и эластических волокон, содержит фибробласты (клетки, производящие каркас организма) и клетки-предшественники, которые развиваются в остеобласты (созидатели кости) и остеокласты (разрушители кости) — клетки, ответственные за перестроение и рост кости.
После повреждения кости (перелома) клетки-предшественники также трансформируются в остеобласты и хондробласты (клетки, производящие хрящевую ткань), которые необходимы для процесса регенерации. Активное кровоснабжение и большое количество стволовых клеток служит одной из причин развития воспалительного процесса в периосте, ткани осуществляющей барьерную функцию.
Воспалительный очаг при периостите в большинстве случаев локализуется в вестибулярной поверхности (93,4 %). Чаще периостит развивается в области нижней челюсти (61 %), реже — в верхней (38,7 %) [1] .
Формирование абсцесса под надкостницей связано не с поступлением гноя из других областей, а с возникновением собственного очага под влиянием патогенных микроорганизмов, токсинов и продуктов распада тканей. При исследованиях с помощью внутрикожных проб была установлена высокая сенсибилизация организма больного к возбудителям в очаге воспаления как ответ на действие бактериальных аллергенов.
В процессе анализа гноя при острых периоститах выявляется разнообразная микрофлора, включающая стрептококки и стафилококки (в большинстве случаев непатогенные штаммы), а также грамположительные и грамотрицательные палочки и различные гнилостные бактерии [4].
Вследствие отёка при развитии воспалительного процесса в надкостнице наблюдается её утолщение и разволокнение, затем отслоение от кости. При микроскопии обнаруживаются многочисленные лейкоциты и участки кровоизлияний вследствие нарушения кровообращения (застоя) в сосудах. Экссудат ( скопление жидкости) с токсинами, микробами и скоплениями лейкоцитов отслаивает и расплавляет внутренний слой надкостницы, образуя очаг гнойного экссудата.
По мере объединения множества очагов происходит дальнейшее отслаивание периоста и расплавление тканей, пока не произойдёт опорожнение гнойника на 5-6 день через распавшуюся слизистую в полость рта. Иногда вследствие воспалительного процесса в надкостнице может происходить резорбция (разрушение) подлежащей кости и образование в ней дефектов.
Из-за нарушения кровоснабжения, вызванного отслойкой периоста, может происходить некроз (омертвение) участков кости с образованием секвестров (участков омертвевшей ткани, отделившейся от здоровой) и переход процесса в остеомиелит (воспаление костного мозга).
У молодых и здоровых людей наблюдается периостальное новообразование кости по периферии воспаления в надкостнице.
Классификация и стадии развития периостита челюсти
Периоститы подразделяются в зависимости от их патогенеза:
- одонтогенный (причиной является зуб);
- неодонтогенный (все прочие факторы).
Данная классификация влияет в основном на тактику лечения периостита (имеется в виду причинный зуб) и практически не влияет на клиническую картину заболевания, поскольку независимо от источника развивается оно во всех случаях сходным образом.
По характеру течения и продолжительности:
- Острый. В случае острого заболевания клиническая картина периостита развивается очень динамично — за несколько часов. Постепенно нарастающая боль через 3-5 часов приобретает пульсирующий характер, появляется инфильтрат, отёк мягких тканей распространяется на соседние мягкие ткани. Возможно развитие лимфаденита (воспаления лимфоузлов) .
- Хронический. При хронической форме симптоматика менее выражена: боль, отёк и инфильтрат присутствуют, но картина не так выражена, а самое главное — время проявления заболевания уже не измеряется часами, как в острой форме, а может растягиваться на несколько дней.
Некоторые авторы делят острый одонтогенный периостит на две формы:
Хотя логичнее было бы считать это фазами заболевания, перетекающими одна в другую. Поскольку в начале воспаления ткани в области надкостницы пропитываются жидкостью за счёт пропотевания плазмы сквозь стенки сосудов, а затем, подвергаясь расплавлению ткани, трансформируются в гнойный очаг [5] .
Существуют различные классификации, основанные на гистологии, морфологии и патогенезе заболевания. Они представляют интерес только для узкого круга специалистов и не влияют на выбор лечения для пациента.
Осложнения периостита челюсти
Осложнения периостита в большей мере обусловлены локализацией воспалительного процесса, поскольку нередко воспаление надкостницы распространяется на соседствующие клетчаточные пространства и перетекает в более опасный процесс — флегмону(обширное, разлитое воспаление жировых пространств между мышцами). Таким образом при локализации периостального абсцесса в области нижней челюсти с большой вероятностью можно ожидать развития воспаления в области дна полости рта, крыловидно-челюстном, подьязычном пространстве и т. п.
Флегмона
При распространении воспаления на клетчаточные пространства, окружающие жевательные мышцы и глотку, появляются соответствующие симптомы: боль при глотании и открывании рта, ограничение открывания рта. Резко ухудшается общее состояние больного, поскольку нарастает интоксикация организма.
При низкой реактивности организма и длительном вялотекущем процессе под периостом возможно развитие воспалительных, а затем и некротических процессов в кости — остеомиелитана фоне смазанной симптоматики [10] .
В некоторых ситуациях периостальный очаг, расплавляя окружающие ткани, может самопроизвольно опорожняться через свищевой ход или десневую борозду (пространство между десной и зубом). Это происходит чаще, когда периостит находится на поверхности в передне-боковых зонах. Если же очаг расположен в области жевательных зубов, риск осложнений значительно увеличивается.
Являясь ограниченным очагом воспаления, периостит практически никогда не даёт явлений сепсиса, но теоретически при подавленном иммунитете это возможно. Скорее следует говорить о возникновении периостита на фоне иммунодефицита, что достаточно часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов [6] .
Диагностика периостита челюсти
В большинстве случаев клиническая картина и симптомы периостита настолько очевидны, что трудностей с постановкой диагноза не возникает.
Уже из анамнеза зачастую можно выявить причины возникновения заболевания: пациент обычно описывает клиническую картину развития периодонтита, либо упоминает уже проводимое лечение у стоматолога.
В подавляющем большинстве случаев легко диагностировать причинный зуб и наличие инфильтрата, а в поздних случаях — абсцесса под надкостницей, без дополнительных методов обследования. Характерный вид таких пациентов с асимметрией лица и выбухающей слизистой по переходной складке вкупе с быстрым развитием клинической картины за сутки, а то и меньше, вряд ли затруднят врача при постановке диагноза.
Рентгенография в основном имеет значение для определения состояния проблемного зуба, так как специфических рентгеновских признаков острого периостита не выявлено. Область разрушения кости около проблемного зуба может выступать в роли косвенного показателя начального воспалительного процесса [7].
В анализах крови, как правило, обнаруживается лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов) и увеличенная СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что характерно для любого воспалительного процесса. Стоит отметить, что обычно нет необходимости и времени на проведение лабораторных анализов.
Окончательный диагноз ставится после сбора анамнеза, осмотра пациента и рентгеновского исследования. Обычно выполняется прицельный снимок на визиографе. Если клиника располагает необходимым оборудованием, снимок выполняют на ортопантомографе или компьютерном томографе: в этом случае диагностика будет детальней и прогноз в отношении причинного зуба точнее.
Дифференциальный диагнозпроводится с обострением хронического периодонтита, при котором нет поднадкостничного гнойного очага, отсутствует симптом флюктуации (ощущения наличия очага жидкости в напряжённых отёком тканях) и имеется лишь покраснение слизистой и небольшой отёк в проекции корня. Хотя при отсутствии адекватного лечения обострившийся хронический периодонтит может перерасти в периостит.
Дифференциальную диагностику проводят и с новообразованиями, дающими визуально картину выбухания слизистой. Но анамнез и пальпаторное обследование новообразования сразу же дают повод предположить наличие опухоли. Новообразование не может появиться за 2-3 дня и давать выраженную боль при пальпации, характерную для периостита.
Лечение периостита челюсти
Терапия периостита, как правило, проводится хирургическим методом. Отклонение от этого подхода может привести к риску перехода ограниченного воспалительного процесса в более угрожающее состояние — диффузную форму, для которой потребуется другая стратегия лечения и, зачастую, госпитализация больного.
Лечение периостита стандартно и заключается в устранении очага первичного воспаления и эвакуации гноя, т. е. удалении причинного зуба (в случаях неблагоприятного прогноза лечения) и хирургическом вскрытии очага на всю его ширину с последующим дренированием.
Процедуру обычно проводят под местной анестезией, в некоторых случаях показана медикаментозная седация, не исключено и проведение наркоза. Нужно понимать, что введение анестетика в напряжённые экссудатом (скоплением жидкости) ткани — процедура крайне болезненная, поэтому в методике обезболивания перед периостотомией (вскрытием гнойника) есть своя специфика: предпочтительна проводниковая анестезия (вид обезболивания, когда нерв блокируется до участка операции) с последующим локальным обезболиванием, проводимым тонкой иглой поверхностно, без погружения иглы в абсцесс.
Больной зуб необходимо удалить в случае неблагоприятного терапевтического прогноза: наличие больших очагов деструкции кости, некорректное ранее проведённое лечение каналов, повлекшее их перфорацию или закупорку отломком инструмента и т. п. В случаях благоприятного прогноза проводят эндодонтическое лечение, которое подразумевает удаление из каналов распада пульпы, соответствующую механическую и медикаментозную обработку каналов специальным инструментом и мощными антисептиками для устранения в них инфекции с последующей временной пломбировкой препаратами кальция и временной пломбировкой зуба. Очень важен последующий рентгенологический контроль с целью подтверждения эффекта от проведённой терапии каналов: очаг деструкции в кости должен уменьшиться и в дальнейшем исчезнуть.
Для эвакуации гноя производится периостотомия (рассечение слизистой и надкостницы) на всю длину инфильтрата по переходной складке.
Разрез периоста
Как правило, хирург обнаруживает характерный симптом — отслойку периоста от кости, тогда как в здоровом состоянии периост прочно прикреплён к корковому слою. На этом этапе происходит опорожнение гнойника, либо обнаруживается отсутствие гноя наряду с периостальной реакцией. Хирург тупым инструментом зондирует всю полость абсцесса для выявления изолированных очагов. В случае наличия гноя обычно проводится ирригация (промывание) поднадкостничного пространства антисептиками с последующим введением дренажа (обычно полоски перчаточной резины) в рану для предупреждения слипания её краёв. Рана не ушивается, пациенту назначается перевязка через сутки или двое с целью удаления дренажа [8] .
Дренаж
При отсутствии противопоказаний назначается антибактериальная терапия (в большинстве случаев полусинтетические пенициллины) и НПВП (нестероидные противовоспалительные средства). В случае выраженного отёка назначают десенсибилизирующие препараты. Обязательно и назначение анальгетиков либо их непосредственное внутримышечное введение после операции, поскольку в первые часы после лечения, когда заканчивается действие анестетика, проявляется выраженная болевая симптоматика. Имеет смысл и локальное охлаждение льдом области инфильтрата в течение нескольких часов для уменьшения кровотечения и отёка. Время охлаждения необходимо назначать руководствуясь субьективными ощущениями пациента, а не конкретным временным промежуткам.
Практически всегда данное лечение приводит к положительному результату: уже через несколько часов пациент испытывает облегчение, снижение болевых ощущений и отёка. Хотя инфильтрат в виде умеренно болезненного уплотнения будет сохраняться в течение нескольких дней.
Существует необходимость в повторном визите на следующий день для проверки результатов лечения и потенциального удаления дренажа, при условии, что из раны не выделяются жидкости. В дальнейшем пациент находится под наблюдением врача на протяжении 3-5 дней, что оправдывает выдачу больничного листа на указанный срок. Как только выраженные симптомы воспаления уйдут, можно продолжить лечение основного зуба.
В редких случаях, например, при разрезе недостаточной длины либо при выпадении дренажа и слипания краёв раны, лечение может осложниться из-за задержки эвакуации остатков гноя из очага. В этих случаях следует расширить разрез и обеспечить опорожнение введением дренажа.
Прогноз. Профилактика
Прогнозв подавляющем большинстве случаев благоприятный. В редких случаях, в основном связанных со снижением общего иммунитета организма, периостит принимает хроническую форму с последующим развитием остеомиелита кости челюсти. В этом случае необходимо всестороннее обследование на предмет выявления скрытой общей патологии и проведения дальнейшего лечения с её учётом. Хотя принципы местной терапии периостита остаются традиционными [9] .
С профилактикойвсё достаточно просто: вовремя выявлять и лечить пульпиты и периодонтиты, удалять дистопированные (аномально расположенные) и ретинированные (непрорезавшиеся в виду дефицита места в челюсти) восьмые зубы в случаях клинического проявления воспалительных процессов вокруг них. Важно донести до пациента мысль о возможности возникновения серьёзного воспалительного процесса в надкостнице в случае игнорирования рекомендаций врача по санации полости рта.
Список литературы- Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология: учебник / под общ. ред. В.В. Афанасьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
- Биберман Я.М. Острые гнойные периоститы челюстей: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1963.
- Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области: дифференциальный диагноз, лечение: справочник / А. С. Артюшкевич и др. — Минск: Беларусь, 2001. — 254 с.
- Иванов A.C., Иванов В.И., Беркунов В.Н. Причины острой одонтогенной инфекции // Сборник трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии". — М., 2005.
- Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей / В.В. Рогинский, А.И. Воложин, В.А. Вайлерт, В.М. Елизарова и др.; под. ред. В.В. Рогинского. — М.: Детстомиздат, 1998. — 272с.
- Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. — Л.: Медицина, 1982. — 264 с.
- Биберман Я.М. Острые гнойные периоститы челюстей : Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1963. — 20 с.
- Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина,1996. — 416 с.
- Супеев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. — М.:Мед пресс, 2001.
- Taihi I., Radoi L. Chronic non-suppurative mandibular osteomyelitis with proliferative periostitis: A review // Quintessence Int. — 2018; 49(3): 219-226.ссылка
Периостит
Периостит– это острое или хроническое воспаление надкостницы. Обычно провоцируется другими заболеваниями. Сопровождается болями и отечностью окружающих мягких тканей. При нагноении возникают симптомы общей интоксикации. Особенности течения и выраженность симптоматики в значительной степени определяются этиологией процесса.
Установление диагноза происходит на основе клинических проявлений и результатов рентгенографии. Обычно применяется консервативный подход к лечению, включающий анальгетики, антибиотики и физиотерапевтические процедуры. В случае свищевых форм рекомендуется проведение операции по удалению затронутой надкостницы и мягких тканей.
МКБ-10
M90.1Периостит при других инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках
Общие сведения
Периостит (от лат. periosteum – надкостница) – воспалительный процесс в области надкостницы. Воспаление обычно возникает в одном слое надкостницы (наружном или внутреннем), а затем распространяется на остальные слои. Кость и надкостница тесно связаны между собой, поэтому периостит часто переходит в остеопериостит. В зависимости от причины возникновения болезни лечение периостита могут осуществлять травматологи-ортопеды, онкологи, ревматологи, фтизиатры, венерологи и другие специалисты. Наряду с мероприятиями по устранению воспаления лечение большинства форм периостита включает в себя терапию основного заболевания.
Периостит
Причины периостита
Классификация
Периостит бывает острым или хроническим, асептическим или инфекционным. В зависимости от типа патологоанатомических изменений различают простой, серозный, гнойный, фиброзный, оссифицирующий, сифилитический и туберкулезный периостит. Это заболевание может затрагивать любые кости, однако чаще всего локализуется в нижней челюсти и диафизах трубчатых костей.
Симптомы периостита
Простой периоститявляется асептическим процессом и возникает вследствие травм (переломов, ушибов) или воспалительных очагов, локализующихся рядом с надкостницей (в мышцах, в кости). Чаще поражаются участки надкостницы, покрытые незначительным слоем мягких тканей, например, локтевой отросток или передневнутренняя поверхность большеберцовой кости.
Пациент с периоститом предъявляет жалобы на умеренную боль. При исследовании пораженной области выявляется незначительная отечность мягких тканей, локальное возвышение и болезненность при пальпации. Простой периостит обычно хорошо поддается лечению. В большинстве случаев воспалительный процесс купируется в течение 5-6 дней. Реже простая форма периостита переходит в хронический оссифицирующий периостит.
Фиброзный периоститвозникает при длительном раздражении надкостницы, например, в результате хронического артрита, некроза кости или хронической трофической язвы голени. Характерно постепенное начало и хроническое течение. Жалобы пациента, как правило, обусловлены основным заболеванием.
В области поражения выявляется незначительный или умеренный отек мягких тканей, при пальпации определяется плотное безболезненное утолщение кости. При успешном лечении основного заболевания процесс регрессирует. При длительном течении периостита возможно поверхностное разрушение костной ткани, есть данные об отдельных случаях озлокачествления пораженного участка.
Гнойный периостит возникает в результате инфекционного воздействия из внешней среды, например, при травмах, сопровождающихся повреждением надкостницы. Также он может развиваться вследствие распространения микробов из соседних гнойных очагов, таких как гнойные раны, флегмоны, абсцессы, рожистое воспаление, гнойный артрит или остеомиелит, а также при пиемии. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки и стрептококки. Чаще всего поражается надкостница длинных трубчатых костей, таких как плечевой, большеберцовой или бедренной. При пиемии возможны множественные воспалительные процессы.
На начальном этапе надкостница воспаляется, в ней появляется серозный или фибринозный экссудат, который в последующем превращается в гной. Внутренний слой периоста пропитывается гноем и отделяется от кости, иногда – на значительном протяжении. Между надкостницей и костью образуется субпериостальный абсцесс. В последующем возможно несколько вариантов течения.
В первом варианте гной разрушает участок надкостницы и прорывается в мягкие ткани, образуя параоссальную флегмону, которая в последующем может либо распространиться на окружающие мягкие ткани, либо вскрыться наружу через кожу. Во втором варианте гной отслаивает значительный участок периоста, вследствие чего кость лишается питания, и образуется участок поверхностного некроза. При неблагоприятном развитии событий некроз распространяется в глубокие слои кости, гной проникает в костномозговую полость, возникает остеомиелит.
Для гнойного периостита характерно острое начало. Пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли. Температура тела повышена до фебрильных цифр, отмечаются ознобы, слабость, разбитость и головная боль. При исследовании пораженной области выявляется отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации. В последующем формируется очаг флюктуации.
В отдельных случаях возможно стертая симптоматика или первично хроническое течение гнойного периостита. Кроме того, выделяют острейший или злокачественный периостит, характеризующийся преобладанием гнилостных процессов. При этой форме надкостница набухает, легко разрушается и распадается, лишенная периоста кость оказывается окутанной слоем гноя. Гной распространяется на мягкие ткани, вызывая флегмону. Возможно развитие септикопиемии.
Серозный альбуминозный периостит, как правило, возникает после травматических воздействий и чаще всего затрагивает метадиафизы длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой, малоберцовой и большеберцовой) и ребер. Это состояние проявляется образованием значительного объема вязкой серозно-слизистой жидкости, богатой альбуминами.
Экссудат может скапливаться поднадкостнично, образовывать кистовидный мешок в толще надкостницы или располагаться по наружной поверхности периоста. Зона скопления экссудата окружена красно-коричневой грануляционной тканью и покрыта плотной оболочкой. В отдельных случаях количество жидкости может достигать 2 литров. При поднадкостничной локализации воспалительного очага возможно отслойка надкостницы с образованием участка некроза кости.
Течение периостита обычно подострое или хроническое. Больной жалуется на боли в пораженной области. На начальном этапе возможно незначительное повышение температуры. Если очаг расположен поблизости от сустава, может возникать ограничение движений. При осмотре выявляется отечность мягких тканей и болезненность при пальпации.
Область поражения на начальных стадиях уплотнена, в последующем формируется участок размягчения, определяется флюктуация.
Оссифицирующий периостит– распространенная форма периостита, возникающая при продолжительном раздражении надкостницы. Развивается самостоятельно или является следствием длительно текущего воспалительного процесса в окружающих тканях.
Это состояние наблюдается при хроническом остеомиелите, длительных варикозных язвах голени, артритах, костно-суставном туберкулезе, а также при врожденном и третичном сифилисе, рахите, опухолях костей и периостозе Бамбергера-Мари (совокупности симптомов, возникающей при ряде заболеваний внутренних органов, которая сопровождается утолщением ногтевых фаланг в виде барабанных палочек и деформацией ногтей в форме часовых стекол). Оссифицирующий периостит проявляется образованием костной ткани в области воспалительного процесса. Его прогрессия останавливается при успешной терапии основного заболевания. При длительном течении процесса иногда может приводить к синостозам (соединению костей) между костями предплюсны и запястья, берцовыми костями или телами позвонков.
Туберкулезный периостит, как правило, является первичным, чаще возникает у детей и локализуется в области ребер или черепа. Течение такого периостита хроническое. Возможно образование свищей с гноевидным отделяемым.
Сифилитический периоститможет наблюдаться при врожденном и третичном сифилисе. При этом начальные признаки поражения надкостницы в ряде случаев выявляются уже во вторичном периоде. На этом этапе в области периоста появляются небольшие набухания, возникают резкие летучие боли.
В третичном периоде, как правило, поражаются кости черепа или длинные трубчатые кости (чаще большеберцовая). Наблюдается комбинация гуммозных поражений и оссифицирующего периостита, процесс может быть как ограниченным, так и диффузным. Для врожденного сифилитического периостита характерно оссифицирующее поражение диафизов трубчатых костей.
Пациенты с сифилитическим периоститом жалуются на интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время. При пальпации выявляется круглая или веретенообразная ограниченная припухлость плотноэластической консистенции. Кожа над ней не изменена, пальпация болезненна. Исходом может стать самопроизвольное рассасывание инфильтрата, разрастание костной ткани либо нагноение с распространением на близлежащие мягкие ткани и образованием свищей.
Помимо уже упомянутых случаев, периостит может проявляться и при других заболеваниях. Например, при гонорее в области надкостницы образуются воспалительные инфильтраты, которые могут иногда нагнаиваться. Хронический периостит может развиваться при сапе, сыпном тифе (характерное поражение рёбер) и бластомикозе длинных трубчатых костей. Локальные хронические поражения надкостницы наблюдаются при ревматизме (чаще всего затрагиваются основные фаланги пальцев, плюсневые и пястные кости), варикозном расширении глубоких вен, болезни Гоше (зафиксировано поражение дистальной части бедренной кости) и при заболеваниях органов кроветворения. При чрезмерных нагрузках на нижние конечности иногда фиксируется периостит большеберцовой кости, который сопровождается выраженным болевым синдромом, легким или умеренным отеком и ярко выраженной болезненностью пораженной области при пальпации.
Диагностика
Диагноз острого периостита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков, поскольку рентгенологические изменения надкостницы становятся видимыми не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания. Основным инструментальным методом диагностики хронического периостита является рентгенография, позволяющая оценить форму, структуру, очертания, размеры и распространенность периостальных наслоений, а также состояние подлежащей кости и, в какой-то степени, окружающих тканей. В зависимости от вида, причины и стадии периостита могут выявляться игольчатые, слоистые, кружевные, гребневидные, бахромчатые, линейные и другие периостальные наслоения.
Для длительно текущих процессов характерно значительное утолщение надкостницы и ее слияние с костью, вследствие чего кортикальный слой утолщается, а объем кости увеличивается. При гнойных и серозных периоститах выявляется отслоение надкостницы с образованием полости. При разрывах надкостницы вследствие гнойного расплавления на рентгенограммах определяется «рваная бахрома». При злокачественных новообразованиях периостальные наслоения имеют вид козырьков.
Рентгенологическое исследование позволяет составить представление о характере, но не о причине периостита. Предварительный диагноз основного заболевания выставляется на основании клинических признаков, для окончательной диагностики, в зависимости от тех или иных проявлений могут использоваться самые разные исследования. Так, при подозрении на варикозное расширение глубоких вен назначается ультразвуковое дуплексное сканирование, при подозрении на ревматоидные заболевания – определение ревматоидного фактора, С-реактивного белка и уровня иммуноглобулинов, при подозрении на гонорею и сифилис – ПЦР-исследования и т. д.
Лечение периостита
Тактика лечения зависит от основного заболевания и формы поражения надкостницы. При простом периостите рекомендуют покой, обезболивающие и противовоспалительные средства. При гнойных процессах назначают анальгетики и антибиотики, осуществляют вскрытие и дренирование гнойника. При хроническом периостите проводят терапию основного заболевания, иногда назначают лазерную терапию, ионофорез диметилсульфоксида и хлорида кальция. В отдельных случаях (например, при сифилитическом или туберкулезном периостите с образованием свищей) показано оперативное лечение.
